（一）基本资料

患者，女，65岁，退休工人。

（二）主诉、现病史

因“昏迷2小时”入院。入院前2小时，家人发现患者昏迷于床上，呼之不应，伴四肢间断性抽搐、小便失禁，且发热，无大便失禁、呕吐，为求诊治急拨打120，以“昏迷原因待查”收入院。

（三）入院查体

T 38.5℃，P 110次/分，R 20次/分，BP 100/60mmHg，浅昏迷，偶有躁动，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，光反射迟钝，右侧压眶有反应，左侧压眶反应差，唇无发绀，右侧鼻唇沟略浅，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：颈稍强，布鲁津斯基征弱阳性，克尼格阴性；肌力查体不配合，肌张力减弱，双侧巴宾斯基征弱阳性。

（四）辅助检查

入院急查头颅CT双侧颞顶叶少量硬膜下血肿；血糖示： 33.6mmol/L；尿酮体： 1+，电解质肝肾功能正常，血常规示：白细胞计数11.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比80%血红蛋白78g/ L，血小板计数236×10⁹/L。

（五）入院诊断

昏迷原因待查：①脑梗死？②高血糖高渗状态？③病毒性脑炎？

入院后给予控制血糖［0.1U/（ kg·h）］、补液、降颅压、镇静止抽、改善脑细胞代谢等药物应用。入院第2天：患者血糖降至12mmol/L左右，但仍间断抽搐，昏迷程度较前减轻，处于昏睡状态，心率呼吸平稳，余查体无明显变化，给予复查头颅CT未见异常（硬膜下血肿消失）。考虑老年女性，既往无明显病史（但亦无相关检查），本次发昏迷、发热、血糖高伴抽搐为主要症状，但入院第2天未再发热，余症状仍存在，查体处于昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射迟钝，右侧压眶有反应，左侧压眶反应差，唇无发绀，右侧口角松弛，右侧鼻唇沟略浅，双肺呼吸音稍粗糙，未闻及干湿啰音。心界不大，心率110次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢无水肿。神经系统：颈稍强，布鲁津斯基征弱阳性，克尼格阴性；肌力查不配合，肌张力减弱，双侧巴宾斯基征弱阳性。复查头颅CT（已发病后24小时）未见异常（硬膜下血肿消失）。入院后6小时左右，血糖一直维持在10mmol/L左右，若是糖尿病高渗性昏迷应该已经清醒，因而不支持糖尿病高渗性昏迷；患者无脑膜刺激征弱阳性，但入院后未应用退热、抗感染的情况下今日未再发热，且无头痛、呕吐等颅高压症症状，因此不支持脑炎的诊断，因存在神志不清、口角歪斜、一侧肌力偏差、双侧巴氏征弱阳性，因此还是考虑脑血管意外的可能性较大，且患者为交叉性瘫痪、瞳孔偏小，多提示发病部位在脑干，头颅CT未见异常，可能是患者还未形成梗死。另外，患者入院时有明显发热，查体脑膜刺激征弱阳性，尽管未再发热，但不能排除中枢神经系统感染，故加用抗病毒药物。入院第3天：患者未发热，血糖控制11mmol/L左右，意识障碍较前减轻，处于意识模糊，查体能部分配合，精神差，言语稍不清，右侧口略松弛，颈稍强，左侧上肢肌力Ⅳ级，余肢体肌力正常，余查体同入院第2天，查头颅MRI仍无亦常，随行腰椎穿刺，但多人、多次、多腰椎间隙穿刺成功后均无脑脊液流出，负压抽吸才见清晰透明的脑积液，抽6ml送检，常规回示：细胞数为0，黏蛋白试验阴性。生化示：糖7mmol/L，余正常。中枢神经感染可排除，3天查头颅MRI仍无异常，也排除脑血管意外，主要考虑高血糖高渗状态所并发的神经系统症状，停用一切降颅压及抗病毒药物，继续控制血糖、补液，患者神志渐转清，近追述病史，患者近半年近来就烦渴多饮多尿，未治疗，因此推测其原来就有糖尿病，只是未检查及治疗。治疗2周：该患者症状完全消失，痊愈出院。