（一）病例1

1.基本资料

患者，男，58岁，工人。

2.主诉及现病史

主因“头部外伤后意识不清1. 5小时”入院。患者入院1. 5小时前因车祸外伤，伤及头部及右下肢，行颅脑CT示：右颞枕顶硬膜下血肿，侧脑室出血，蛛网膜下腔出血，多发颅骨骨折。为进一步治疗收住神经外科。

3.入院查体

T 36. 0℃，P 60次/分，R 15次/分，BP 108/38mmHg，深昏迷状态，查体不合作。右枕顶部可扪及大小约15×15cm头皮血肿，右颞后部可见长约20cm手术切口瘢痕，右侧外耳道可见流血，双侧鼻腔可见血迹，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射迟钝，四肢肌力查体不合作，肌张力低，右侧膝腱反射无法检查，左侧膝腱反射未引出，双侧巴宾斯基征未引出。脑膜刺激征（ +）。

4.辅助检查

（ 1）生化系列示：血肌酐133μmol/L，肌酸激酶3560U/L，肌红蛋白定量大于1000μg/L。

（ 2）颅脑CT示：脑挫伤、创伤性硬膜下血肿、创伤性蛛网膜下腔出血、脑室出血。X线检查示：股骨颈骨折（右侧）、胫骨骨折（右侧）、腓骨骨折（右侧）、皮肤挫伤（右足）。

5.入院诊断

（ 1）脑挫伤。

（ 2）创伤性硬膜下血肿。

（ 3）创伤性蛛网膜下腔出血。

（ 4）脑室出血。

（ 5）股骨颈骨折（右侧）。

（ 6）胫骨骨折（右侧）。

（ 7）腓骨骨折（右侧）。

（ 8）皮肤挫伤（右足）。

6.诊疗经过

入院后予以右侧侧脑室引流术，术后入重症医学科监护治疗。入重症医学科时患者血压低64/37mmHg，给予快速补液并应用去甲肾上腺素升压治疗，动态监测血常规及凝血功能，根据结果及时输血治疗。右下肢肿胀明显且张力高，右足皮温低，请创伤骨科会诊考虑右下肢骨筋膜室综合征诊断成立，于入院第2天上午行切开减压术，术后患者血压维持困难，升压药物逐渐加量，且右下肢创面渗血多，动态监测血常规及凝血功能，根据结果及时输血治疗，但循环维持困难，且氧合较前恶化。体温最高41℃，意识呈深昏迷状态，化验检查示肾功进行性恶化133μmol/L→234μmol/L→413μmol/L→485μmol/L→286μmol/ L→307μmol/L，肌酸激酶3560IU/L→20 356IU/L→5902IU/L。患者右下肢创面渗血多且末梢血运差，于入院后第4天急诊行右下肢截肢术，术后返回病房时血压测不出、心率下降至32次/分，经积极心肺复苏、床旁血滤、抗感染、输血支持等治疗，患者循环趋于稳定，血管活性药物下调，但患者意识状态无改善，一直呈深昏迷状态，无自主呼吸。家属经慎重考虑决定放弃一切治疗。于入院后第6天家属放弃一切治疗，临床死亡。

（二）病例2

1.基本资料

患者，男，32岁。

2.主诉、现病史及既往史

主因“棍棒伤致多发软组织挫伤3天，少尿1天，呼吸困难1小时”入院。患者于3天前与人斗殴时被棍棒打伤，致全身多处软组织挫伤，于当地医院给予对症处理。患者于1天前出现少尿，给予补液、利尿效果不佳。患者于1小时前出现呼吸困难，为求进一步诊治收入院。既往体健。

3.入院查体

T 38℃，P 120次/分，R 35次/分左右，BP 120/70mmHg，神志清，烦躁，全身可见多处散在瘀斑，皮肤黏膜肿胀。双肺可闻及湿啰音。心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢水肿。

4.辅助检查

（ 1）生化系列：肌酸激酶6248U/L，肌酐400μmol/L，尿素氮18mg/dl，肌红蛋白定量大于1000μg/L。

（ 2）血常规：白细胞计数14. 29×10⁹/L，中性粒细胞百分比88. 3%，血红蛋白100g/L，血小板计数150×10⁹/L。

（ 3）血气：pH 7. 30，PCO₂30mmHg，PO₂50mmHg，血钾6. 2mmol/L，血钠145mmol/L。

5.入院诊断

多发软组织挫伤，ARDS，急性肾损伤。

6.诊疗经过

入院后给予完善相关检验：入院后给予气管插管接呼吸机辅助通气，同时积极液体复苏，纠正高钾等治疗，患者尿量无明显增加。于入院第2天，给予CVVH治疗，患者氧合情况逐渐好转，并于入院第8天顺利脱机拔管。C尝试停用CVVH，患者仍无尿，遂每隔1～2天间断给予CVVH治疗，患者于入院第42天尿量逐渐增加，至第45天尿量约3000ml/d左右，于第46天转肾内科病房，于入院第55天痊愈出院。