（一）基本资料

患者，男，72岁，农民。

（二）主诉及既往史

因“腹痛、腹胀4年，再发2天”入院。患者既往胆囊结石伴胆囊炎病史10余年。高血压病史6年，在家口服降压药物血压维持145/90mmHg左右。2型糖尿病病史5年，口服降糖药物，未正规监测血糖。

（三）入院查体

T 40.8℃，P 139次/分，R 20次/分，BP 126/73mmHg。神志清，烦躁。全身皮肤巩膜黄染，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未及。双下肢不肿。

（四）辅助检查

1.血常规 白细胞总数10.25×10⁹/L，中性粒细胞百分比95.44%，血小板总数95× 10⁹/L。

2.血淀粉酶30U/L。

3.肝胆胰脾平扫CT①胆囊多发结石并慢性胆囊炎；胆囊内积气，提示产气菌感染；②胆总管结石并肝内胆管、胆总管扩张；③十二指肠内气体密度影，憩室？④定位像显示右肺不规则肿块影，右肺肿瘤？

（五）入院诊断

1.急性化脓性胆管炎。

2.胆管结石并感染。

3.胆囊结石伴胆囊炎。

4.肺癌？

5.高血压Ⅲ级。

6. 2型糖尿病。

患者入院后即出现发热，体温39.2℃，完善相关检查，第2天行ERCP取石术，术后予抗炎对症治疗。完善相关检查，凝血酶原时间17.0s、活动度48.3%、国际标准化比值1.45、活化部分凝血活酶时间43.8s、纤维蛋白原4.71g/L。生化系列：总胆红素125.1μmol/L、直接胆红素89.3μmol/L、间接胆红素35.80μmol/L、γ-谷氨酰基转移酶297IU/L、碱性磷酸酶151IU/L、谷草转氨酶1377IU/L、谷丙转氨酶897IU/L、尿素20.44mmol/L、肌酐254μmol/L、肌酸激酶4358IU/L、乳酸脱氢酶1731IU/L、总胆汁酸173.9μmol/L。C反应蛋白184.00mg/L。血沉15mm/h。血常规：血小板总数36×10⁹/L、白细胞总数12.80×10⁹/L、中性粒细胞百分比94.6%、淋巴细胞百分比4.2%。入院后反复出现阵发性房颤，间断泵入胺碘酮转复心律。行头颅+胸部+肝胆胰脾CT：①右侧基底节区脑软化灶；②老年性脑改变；③右肺上叶肿块，肿瘤性病变？炎性病变？④双肺炎症；⑤双侧胸膜肥厚；⑥肝内胆管积气扩张，提示胆系炎症；⑦胆囊多发结石并慢性胆囊炎、胆囊积气；⑧胰腺尾部片状稍低密度区，胰尾病变？⑨双侧肾周筋膜增厚。患者体温无好转，呼吸频率增快，神志恍惚，入院第3天血培养回报：屎肠球菌+++、大肠埃希菌+++，予以万古霉素+亚胺培南联合抗感染、补液等治疗，因病情危重入院第4天转入重症医学科，转入后予气管插管呼吸机辅助呼吸，联合抗感染、抑制胰酶分泌、补液、抑酸、稳定溶酶体膜等治疗。

患者自入院第3天血小板开始进行性下降，入院第5天复查血常规：血小板总数35×10⁹/L、白细胞18.82×10⁹/L、中性粒细胞85.8%；肾功：尿素27.75mmol/L、肌酐236μmol/L；降钙素原50.68ng/ml；动脉血气分析+电解质：pH7.47，PO₂186mmHg，PCO₂20mmHg，SO₂100%，Na⁺153mmol/L，K⁺3.9mmol/L，Lac1.6mmol/L。患者肝肾功能不全，PCT极高提示感染严重，根据药敏应用敏感抗生素抗感染治疗3天后患者病情逐渐好转，神志转清，体温下降，血小板逐渐回升，PCT、淀粉酶、脂肪酶较前下降，停用呼吸机后呼吸平稳，于入院第7天11：30拔除气管套管，生命体征平稳。入院第10天复查血小板总数139×10⁹/L；肝功+肾功：尿素16.46mmol/L、肌酐125μmol/L、总胆红素186.3μmol/L、直接胆红素106.6μmol/L、间接胆红素79.70μmol/L，患者体温降至37.3℃，血小板升至正常，肌酐接近正常，肝功明显好转，呼吸平稳，氧饱和度正常，腹痛症状缓解，在重症医学科治疗12天后转回消化内科病房。诊断：①急性化脓性胆管炎；②败血症；③多脏器功能衰竭（肺肝肾）；④胆管结石并感染；⑤胆囊结石伴胆囊炎；⑥肺癌？⑦高血压Ⅲ级；⑧2型糖尿病；⑨阵发性心房纤颤；⑩继发性血小板减少。