（一）基本资料

患者，女，60岁，退休工人。

（二）主诉、现病史及既往史

“因车祸外伤2小时”入院。当时昏迷，约1小时后患者神志逐渐转清。既往体健，无抗凝药物应用史。

（三）辅助检查

1.颅脑CT

未见明显异常。

2.胸片示

左股骨、右胫腓骨骨折、左侧多发肋骨骨折。

3.腹部B超

肝破裂？

（四）入院诊断

1.股骨骨折。

2.胫骨折。

3.肋骨骨折。

4.肝挫伤？

患者入院后完善术前检查，于入院第2天在全麻下行左股骨、右胫骨骨折切开复位内固定+右膝外侧副韧带修复术，手术顺利，术后返回创伤骨科治疗。术后第5～10天给予齐征5000Uq12h皮下注射。患者于术后第9天（低分子肝素抗凝治疗第5天）15：00翻身后突发胸闷、憋气，大汗，休息后无缓解。17：00血压：90/60mmHg，心率：120次/分，呼吸急促40次/分，氧饱和度：80%。转重症医学科治疗。患者转入重症医学科后面罩法吸氧，血氧饱和度上升至90%左右，血压上升至120/60mmHg左右。急诊床边双下肢静脉彩超：右侧股静脉血栓形成。考虑下肢静脉血栓形成。转入重症医学科当天夜间21：00急诊局麻下给予放置下腔静脉滤器后给予尿激酶溶栓，给予肝素抗凝。患者放置下腔静脉滤器后仍感胸闷憋气，血氧饱和度90%左右，给予无创机械通气后好转，放置下腔静脉滤器术后第1天6：30停用无创机械通气，放置滤器后给予肝素抗凝，每日（术后第1～3天）肝素100mg（第3天用300mg），右下肢肿胀无减轻，骨折复位术后第10天（抗凝治疗第6天）行双下肢静脉彩超：双侧股腘静脉血栓形成，患者血小板进行性下降，术后第1天晨起血小板44×10⁹/L，至术后第3天（骨折复位术后第13天、即抗凝治疗第9天）15：00血小板最低降至3×10⁹/L，给予血小板1个治疗量输注，血小板升至10×10⁹/L，考虑肝素诱导的血小板减少症，停用肝素，加用华法林抗凝，INR维持在2.0左右，肝素停用4天后血小板升至正常133×10⁹/L。后患者转血管外科继续抗凝、改善循环等系统治疗，骨折复位术后第48天（放置滤器术后第39天）复查双下肢静脉B超提示血栓消失。患者病情稳定出院。出院诊断：①股骨骨折；②胫腓骨骨折；③肋骨骨折；④肝挫伤；⑤下肢静脉血栓形成；⑥肝素诱导的血小板减少伴血栓形成综合征（HITTS）。四次双下肢静脉B超及抗凝时间对比总结如表1所示。

表1 双下肢静脉血栓与抗凝时间对比表

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9