（一）基本情况

患者，女，28岁，工人。

（二）主诉及现病史

因“腹痛10余天，反复呕吐5～6天，加重3天，意识不清2小时”入院。入院前近8天进食极少，进食后呕吐。无发热，无肢体活动不灵。3小时余前曾起夜如厕，肢体活动良好，无意识不清。2小时余前被发现意识不清，呼之不应，四肢可见自主活动，无呕吐。

（三）既往史

既往体健，分娩后20余天。

（四）入院情况

T 38.5℃，P 110次/分，R 19次/分，BP 123/79mmHg。神志恍惚，不言语。颈部抵抗感，颏胸距3横指，Kernig征（－）。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动检查不合作，无眼球震颤及眼球凝视。双侧额纹对称较浅，双眼闭合无力，双侧鼻唇沟对称较浅，伸舌不合作。四肢肌张力正常，肌力查体不合作，四肢均可见自主活动。无不自主运动。共济运动及感觉查体不合作。双侧肱二头肌反射（ ++），双侧膝腱反射（ +）。双侧Chaddock征（ +）。心肺听诊无明显异常。

（五）辅助检查

1.胃镜

急性出血性胃炎；胃液潜血（ +）。

2.急查脂肪酶+急诊生化+心肌酶谱+淀粉酶

脂肪酶61U/L，尿素10. 7mmol/L，血糖9mmol/L，谷草转氨酶21U/L，肌酸激酶752U/L，肌酸激酶同工酶-MB 3.68ng/ml，乳酸脱氢酶462U/L，淀粉酶18U/L。

3.动脉血气分析

pH 7.480，PCO₂17. 4mmHg，PO₂82.3mmHg，ABE－6.9mmol/L，SBE－10.2mmol/L。

4.急诊生化

钠134mmol/L，氯94mmol/L，尿素23.2mmol/L，血糖8. 4mmol/L。

5.血常规

白细胞23.07×10⁹/L，中性粒细胞18.1%，红细胞5.94×10¹²/L，血红蛋白183g/L，血小板204×10⁹/L。

6.颅脑CT

小脑幕缘、纵裂池区密度略高，考虑少量蛛网膜下腔出血可能（图1）。

图1 颅脑CT：小脑幕缘、纵裂池区密度略高，考虑少量蛛网膜下腔出血可能

（六）入院诊断

1.意识不清原因 颅内静脉窦血栓形成?蛛网膜下腔出血？颅内感染？

2.产褥期。

3.红细胞增多症。

入院后给予保护神经元、脱水降颅压、补液对症支持治疗，但病情进行性加重，很快出现呕吐黑色液体，内含少量沉渣，伴排黑色粪便。入院后腰穿检查脑脊液压力不高，脑脊液常规及生化化验未见异常，腹部B超示：腹腔积液，右下腹及盆腔肠间隙积液。诊断性腹腔穿刺可见不凝红色血液。急诊剖腹探查术中见：肠系膜静脉血栓形成，距屈氏韧带约20cm小肠血运可，其远端小肠至回盲部近端约20cm之间小肠坏死，切除坏死肠管。患者术中血压低，需升压药物持续泵入维持血压，经颈内静脉中心静脉置管监测中心静脉压及进行静脉补液。术后转入重症医学科，转入后给予继续升压药物维持血压，患者血气分析示严重代谢性酸中毒，血乳酸12.3mmol/L，降钙素原大于100ng/L，血常规白细胞总数32.09×10⁹/L，中性粒细胞分类95%，给予快速补液扩容。患者转入重症医学科后突发室颤，经抢救转复窦性心律。患者肠系膜静脉血栓形成、肠坏死，感染性休克，予亚胺培南+左奥硝唑联合抗感染治疗，同时给予抗炎、保护胃肠道黏膜等综合治疗。术后第二天患者神志转清，并成功撤机拔除气管插管。术后第4天转回普外科，继续积极抗感染、补液、营养支持、抗凝、抑酸、抑制消化液分泌等综合治疗，患者体温正常，腹腔引流量逐渐减少，生命体征相对平稳。

转回外科病房3天后患者再次突然出现意识欠佳、语言障碍，急行颅脑CT检查未见异常，颅脑MRI检查结果示：弥散像双侧大脑半球皮层内多发稍高信号，弥漫性缺血可能大（图2）。

图2 颅脑MRI：弥散像双侧大脑半球皮层内多发稍高信号，弥漫性缺血可能大

转至神经内科行腰穿检查，结果未见异常，颅脑MRA+MRV：①颅内动脉走行稍僵硬并颈外动脉代偿显影，考虑与慢性缺血缺氧有关；②脑MRV未见明显异常，在神经内科治疗2天后再次转入重症医学科治疗。患者出现发热，体温逐渐升高，为寻找发热部位及原因，复查胸部CT+腹部CT：①双侧胸腔积液，伴双肺少许炎症；②考虑心包少许积液；③肠切除术后，局部肠间隙脂肪层模糊浑浊，治疗上给予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+盐酸万古霉素（稳可信）+氟康唑抗感染治疗。患者体温最高至39.9℃，伴寒战，床头腹部彩超：肝胆胰体脾肾未见明显异常，腹腔未见明显积液。上述抗感染治疗3天，患者体温最高至41℃，伴寒战，血培养、大便常规未见异常。拔除深静脉留置管送细菌培养，同时送检周围血细菌培养、深静脉留置管处血培养，并继续注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠+盐酸万古霉素+氟康唑抗感染治疗。患者体温高热至41℃时，反复发作性抽搐5次，每次持续十几秒，予丙戊酸钠（德巴金）持续静脉泵入、苯巴比妥0.1g q8h肌注仍不能控制抽搐发作。拔除深静脉只管后患者体温逐渐控制，体温波动在38.0℃左右，癫痫发作次数逐渐下降，在联合抗感染、镇静+抗癫痫治疗基础上继续加强支持对症治疗，每日肠内营养液鼻饲，并予肠外营养、白蛋白输注等，根据患者氧合情况调整呼吸机辅助参数，加强翻身拍背吸痰等气道管理，监测血气分析+电解质，根据结果调整电解质入量、维持内环境稳定。深静脉导管培养48小时结果回报为：①肺炎克雷伯菌；②华纳葡萄球菌。患者血培养72小时回报结果提示为相同菌感染；对所用的头孢哌酮舒巴坦（针对杆菌）联合万古霉素（针对球菌）敏感。患者反复发作抽搐，再次行腰椎穿刺并送检脑脊液，脑脊液检查未见异常。患者体温逐渐下降，意识转清，生命体征平稳，肢体肌力恢复5级，经调养后顺利出院。