（一）基本资料

患者，男，32岁，农民。

（二）主诉、现病史及既往史

因“突发昏迷不醒3小时”入院。既往有高血压病史5年左右，未规律服用降压药物，血压控制差，收缩压最高达200mmHg，2年前发生过“脑室出血”，在当地医院住院治疗，未遗留后遗症。本次入院前3小时患者无明显诱因突发头痛、头晕，呈全头性胀痛，伴喷射性恶心呕吐及左侧肢体活动不灵，数分钟后意识不清，呕吐物为胃内容物，无发热寒战，无肢体抽搐，无大小便失禁。急诊颅脑CT扫描发现“脑干出血”（图1）。入院查体: T 36.8℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 225/114mmHg，深昏迷，查体不合作，GCS评分: E1V1M2，双侧瞳孔针尖样，光反射消失。颈部有抵抗感，克氏征（ +）。双侧鼻唇沟无变浅，口角无歪斜。双侧肢体深浅感觉检查不合作。四肢肌力0级，肌张力减弱，双侧膝腱及跟腱反射亢进，双侧巴氏征（ +）。

图1 脑干出血

（三）入院诊断

脑干出血。

入院后查血常规、凝血四项、急诊生化大致正常。患者入住神经外科后给予保持呼吸道通畅、吸氧、甘露醇脱水降颅压减轻脑水肿、止血酶止血、调节水电平衡、控制血压、祛痰、抑酸、清除氧自由基等治疗。入院2小时后患者病情加重，出现鼾式呼吸，为维持气道通畅保证通气及氧合转入重症医学科。转入后立即给予气管插管接呼吸机辅助通气、甘露醇脱水降颅压、祛痰、抑酸预防应激性溃疡、改善脑细胞代谢、催醒、控制血压、止血及其他对症支持治疗，患者病情逐渐好转。转入约3小时后患者意识由深昏迷转为中度昏迷，6小时后意识为浅昏迷，8小时后意识呈模糊状态，右侧肢体见不自主活动，但痰量多，需持续呼吸机辅助呼吸。4天后患者意识及四肢肌力均较前明显变差，复查颅脑CT未见出血增加及新发脑出血，考虑脑水肿加重而增加脱水药物应用剂量。调整治疗2天后患者意识及四肢肌力较前改善，入院1周后撤离呼吸机并顺利拔除气管插管，呼吸较平稳，转回神经外科继续治疗。在神经外科住院治疗10天后患者出现发热、自主咳痰能力差、呼吸困难而行气管切开术，术后立即再次转入重症医学科，转入后予加强气道管理、抗感染及其他对症支持治疗。转入后次日顺利撤机，呼吸较平稳，体温呈下降趋势，再次转入3天后因经济原因家属要求转至当地医院继续治疗。