（一）基本资料

患者，男，54岁，工人。

（二）主诉、现病史及既往史

患者因“劳累性心悸胸闷10年，加重3个月”入院。患者于10年前始每于重体力活动时出现心悸、气短、乏力，休息后可逐渐缓解。偶感头晕，未予正规治疗，3个月前重体力劳动后上述症状再次出现并加重，并有右侧肢体活动障碍，于当地医院就诊，诊断为“脑梗死”，行心脏彩超示：“风湿性心脏病、二尖瓣狭窄（中重度）伴反流（轻度）、主动脉瓣反流（轻度）、三尖瓣反流（轻度）、肺动脉高压（轻度）、左房血栓、心包积液（少量）”，给予对症治疗（具体不详），稍好转。为求进一步治疗转院，门诊以“风湿性心脏病”收入院。既往“高血压”病史2年，最高时160/100mmHg，未予正规治疗。

（三）入院诊断

1.风湿性心脏病，二尖瓣狭窄（重度）伴关闭不全（轻度），主动脉瓣关闭不全（轻度），三尖瓣关闭不全（轻度）。

2.肺动脉高压（轻度）。

3.左房血栓。

4.心包积液（少量）。

5.心房纤维性颤动（心房纤颤）。

6.高血压Ⅱ级。

7.心功能Ⅲ级。

8.脑梗死后遗症期。

患者入院后积极完善术前准备，查B型脑钠肽93.21pg/ml；血沉4mm/h；血常规示：血红蛋白165g/L、血小板总数148×10⁹/L、白细胞总数8.12×10⁹/L、中性粒细胞百分比70.1%、淋巴细胞百分比19.50%、单核细胞百分率9.4%；生化系列示：白蛋白37.56g/L、尿酸476μmol/L、乳酸脱氢酶279IU/L、甘油三酯1. 96mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.80mmol/L，余正常范围；凝血四项示：凝血酶原时间19.4s、活动度50.7%、国际标准化比值1.69，余正常范围；大便常规+潜血、尿液分析、甲状腺功能、PSA、输血前检验未见异常；心脏彩超示：风湿性心脏、二尖瓣中-重度狭窄、三尖瓣少量反流、肺动脉高压、左房内稍强回声团、血栓形成；肝胆胰脾肾彩超示：胆囊息肉。于入院第5天在气管插管全麻体外循环下行二尖瓣置换术+三尖瓣成形术+左房血栓清除术+左心耳缝扎术+冠状动脉旁路移植术，术后转入重症医学科，转入时麻醉未醒，自主呼吸未恢复，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度100%。术后给予持续心电、血压、血氧饱和度、桡动脉压监测。给予强心、止血、抑酸、祛痰、抗感染、补液、纠正酸碱、电解质紊乱及营养支持等治疗。患者于手术后6小时转至浅昏迷状态，左侧肢体刺激未见活动。急诊行颅脑CT检查示：右额颞顶枕叶大脑半球、脑干内斑片状低密度影，考虑脑软化灶（图1）。

图1 右额颞顶枕叶大脑半球、脑干内斑片状低密度影，考虑脑软化灶

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

全院多学科联合会诊，考虑患者发病急，既往有房颤病史，心源性脑栓塞诊断明确，定位大脑右侧半球。给予甘露醇250ml ivgtt q6h脱水降颅压，生理盐水（ NS）10ml+托拉塞米10ml iv q12h（与甘露醇交替） ；给予华法林3mg qn抗凝、抑制血小板聚集，阿托伐他汀钙20mg qn控制血脂；NS250ml+疏血通6ml ivgtt qd；依达拉奉30mg ivgtt bid； NS100ml+尤瑞克林0.15单位ivgtt qd，改善脑部供血等综合治疗，反复监测血常规、电解质、肝肾功能。患者术后呼吸机辅助呼吸，于入院第11天（手术后第5天）行气管切开，入院第12天脱机治疗。患者反复发热，最高体温39.4℃。多次行痰培养+药敏示：鲍曼不动杆菌，根据药敏给予头孢哌酮舒巴坦控制感染，经治疗患者体温呈下降趋势，入院第16天复查床头胸片示：右肺下野病变较前好转。入院第18天复查颅脑CT示：右额颞顶叶、左侧基底节区脑软化灶，较前水肿减轻（图2）。

图2 右额颞顶叶、左侧基底节区脑软化灶，较前水肿减轻

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

甘露醇减量至250ml ivgtt q8h。经家属要求转入当地医院继续治疗。出院查体：神志模糊，查体不合作，双侧瞳孔直径约5mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟浅，伸舌不配合，左侧肢体肌张力+，肌力0级，腱反射（+）；右侧肢体肌张力++，肌力2级，腱反射（++）。左侧病理征未引出、足跖反射消失，右侧病理征阴性。余神经系统查体不合作。随访2个月，患者神志转清，左侧肌力恢复至2级，右侧肢体肌力4级，生活不能自理。