(一)基本资料

患者，女，28岁，工人。

(二)主诉及现病史

因“腹痛10余天，反复呕吐5～6天，加重3天，意识不清2小时”入院。患者10余天前无明显诱因出现腹痛，为胸骨后及剑突下痛(具体性质不清)，疼痛与进食无关，无恶心呕吐，大便正常，自认为“胃痛”，未特殊治疗。5～6天前始出现呕吐，呕吐为非喷射性，为胃内容物，每日4～5次，未诉头痛头晕，无肢体活动不灵，到门诊行胃镜检查示急性出血性胃炎，予口服云南白药治疗，未见明显好转。3天前始患者呕吐加重，每日6～7次，呕吐物为咖啡色物质，进食极少，曾到社区医院就诊，予抗感染及营养支持治疗，病情略好转。2小时前，家属发现患者意识不清，呼之不应，四肢可见自主活动，无四肢抽搐，无大小便失禁。急转院就诊，行颅脑CT示：小脑幕缘、纵裂池区密度略高，考虑少量蛛网膜下腔出血可能，为进一步治疗收住神经内科病房。患者病前24天分娩，为顺产，此次发病前无感冒受凉，病后无发热，精神状态差，进食极少，近3日未睡眠，近3天黑便，每天1次，小便正常，体力情况很差，体重情况不详。

(三)既往史

既往有血红蛋白增高，20余天前分娩，住院期间查血红蛋白高，请血液科会诊，考虑红细胞增多症。

(四)入院查体

T 38.5℃，P 110次/分，R 19次/分，BP 123/79mmHg。神志恍惚，不言语。颈部抵抗感，颏胸距3横指，Kernig征(－)。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。眼球活动检查不合作，无眼球震颤及眼球凝视。双侧额纹对称较浅，双眼闭合无力，双侧鼻唇沟对称较浅，伸舌不合作。四肢肌张力正常，肌力查体不合作，四肢均可见自主活动。无不自主运动。共济运动及感觉查体不合作。双侧肱二头肌反射( ++)，双侧膝腱反射( +)。双侧Chaddock征( +)。心肺听诊无明显异常。

(五)辅助检查

1.胃液潜血阳性。

2.急查脂肪酶+心肌酶谱+淀粉酶 脂肪酶61U/L、谷草转氨酶21U/L，肌酸激酶752U/ L，肌酸激酶同工酶( CK-MB) 3.68ng/ml，乳酸脱氢酶462U/L，血淀粉酶18U/L。

3.血气分析pH 7.48，PCO 17.4mmHg，PO 115mmHg，BE－6.9mmol/L、HCO₃^－ 13.1mmol/L。

4.急诊生化 钠134mmol/L，氯94mmol/L、尿素氮23.2mmol/L、血糖8.4mmol/L。

5.血常规 红细胞计数5.94×10¹²/L，血红蛋白183g/L，血小板计数204×10⁹/L，白细胞计数23.07×10⁹/L，中性粒细胞百分比18.1%；心电图示：窦性心动过速。

(六)入院诊断

1.意识不清原因待查 颅内静脉窦血栓形成?颅内感染?蛛网膜下腔出血?

2.产褥期。

入院后给予促醒、脱水降颅压、抗感染、补液等治疗。入院后病情进行性加重，很快出现呕吐黑色液，内含少量沉渣，伴排黑色粪便，予抑酸、胃肠减压等对症处理，请多学科会诊协助诊治。同时急行腰穿，脑压及脑脊液化验均未见异常。患者病情仍进行性加重，下午复查血常规：红细胞总数5.33×10¹²/L、血红蛋白167g/L、白细胞总数12.43×10⁹/L、中性粒细胞百分比85.2%、淋巴细胞百分比8.5%；气分析示：pH 7.422、PCO₂18.2mmHg、PO₂ 55.6mmHg、BE－10.0mmol/L、HCO₃^－11.5mmol/L；生化系列：总蛋白54.76g/L、白蛋白24.05g/L、钠132.4mmol/L、碳酸氢盐11.9mmol/L、钙2.03mmol/L、尿素23.52mmol/L、肌酐195μmol/L、尿酸504μmol/L、肌酸激酶470IU/L、乳酸脱氢酶615IU/L、总胆固醇2. 61mmol/ L、高密度脂蛋白胆固醇0.81mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.10mmol/L、唾液酸949mg/L，余项正常；自身抗体阴性； DIC：凝血酶原时间15.9s、凝血酶时间13.6s、D-二聚体＞15mg/L；B型脑钠肽183.33pg/ml。床边彩超:腹腔积液；右下腹阑尾区目前未见明显包块，但不能完全排除超声阴性的阑尾炎可能，右下腹及盆腔肠间隙积液。床头胸片：右肺上下野斑片状影，考虑炎症。外科会诊诊断性腹腔穿刺可见红色不凝血。向患者家属交代病情，急诊剖腹探查明确病因。患者术中诊断：肠坏死、肠系膜静脉血栓形成、急性弥漫性腹膜炎，行小肠次全切除术，手术顺利，术后转重症医学科治疗。术后患者一般状况较差，给予呼吸机辅助呼吸、补液、抗感染、抗凝、改善循环、升压、抑制消化液分泌等对症治疗。于术后6小时突发室颤，立即胸外心脏按压、静推肾上腺素等抢救治疗，15秒后恢复窦性心律，此后未再发作。术后查降钙素原＞100.0ng/ml；凝血四项：凝血酶原时间18.2s、活化部分凝血活酶时间43.4s；血常规：血红蛋白117g/L、血小板总数116×10⁹/L；生化系列：白蛋白11.13g/L、谷草转氨酶82IU/L、肌酐202μmol/L、肌酸激酶2212IU/L。患者术后意识不清，反复高热，呼吸机辅助呼吸，血压需升压药物维持。合并意识障碍、循环不稳定、肾功能不全、肝功能异常、凝血异常等多器官功能不全。患者于术后第3天神志转清，停用呼吸机并拔除气管插管，体温渐恢复正常，脏器功能好转，6天后转入外科病房继续治疗。