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已收藏（一）基本资料
患者，男，66岁，退休工人。
（二）主诉、现病史
因“右上腹腹痛3天、少尿1天”入院。患者于3天前饱食后出现腹痛，为右上腹持续性隐痛，程度剧烈，无腰背部放射，与体位无关，伴畏寒、发热，体温最高达39.0℃，伴恶心、呕吐，呕吐胃内容物及胆汁，无咖啡色液体，无反酸、嗳气，无腹胀，无腹泻，无胸闷、憋气，在当地医院查血淀粉酶1136U/L，尿淀粉酶＞1500U/L，白细胞15.6×109/L，中性粒细胞百分比92.5%，肌酐82.4μmol/L，尿素氮6.75mmol/L，考虑胰腺炎，给予对症处理。1天前尿量突然减少，复查肌酐480μmol/L。为进一步诊治收入院。患者自发病以来神志清，精神差，持续胃肠减压，有排气，未排便，小便如前述。
（三）既往史
20余年因“胃穿孔”在当地医院行“胃大部切除术”（具体术式、诊断不详），后因贫血入院行输血治疗。5年前因“肝内多发结石”行“肝内胆管切开取石+T管引流术+胆囊切除术”，术后恢复可。1个月余前有“发热、寒战”，在当地诊所诊为“胆系感染”，予以“抗感染治疗”（具体用药不详），症状缓解。
（四）入院查体
T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 109/66mmHg。一般状况可，心肺未见异常，全身皮肤、巩膜轻度黄染，腹部可见散在瘀斑，腹部平坦，右上腹下见长约30cm弧形陈旧手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，右上腹深压痛，无反跳痛，Murphy征（－），未触及异常包块，肝脾肋下未触及，肝区有叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。
（五）辅助检查
1.肝功
谷丙转氨酶280IU/L、谷草转氨酶383IU/L、总胆红素57.4μmol/L、直接胆红素48. 7μmol/L。
2.肾功
肌酐480μmol/L、尿素氮33.6mmol/L。
3.胸腹CT
双肺肺炎、双侧胸腔积液、肝右叶胆管结石、肝内胆管、肝总管及胆总管近段扩张，胰腺饱满、胰管扩张，胰腺炎？ （图1）
（六）入院诊断
1.急性胰腺炎。
2.急性肾功能不全。
3.肝胆管结石。
图1 入院后第5日腹部CT示胰腺饱满，边缘显示欠清，周围脂肪间隙模糊，胰管扩张
引自：主编：.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9
入院后完善各项检查，血常规：红细胞总数3.26×1012/L、血红蛋白75g/L、血小板总数5×109/L、白细胞总数25.50×109/L；肾功：尿素氮45.2mmol/L、肌酐668μmol/L、葡萄糖9.6mmol/L、二氧化碳17.8mmol/L、尿酸469.6μmol/L、钾4.6mmol/L；血淀粉酶300U/L。患者病情危重，转入重症医学科监护治疗。转入后予胃肠减压、抗感染、抑酸保护胃黏膜、抑制胰液分泌及胰酶活性、补充血小板、补液、纠正酸碱电解质紊乱等治疗。当日患者呼吸急促、血氧饱和度下降，给予无创辅助通气。查：白蛋白19.82g/L、总胆红素62.3μmol/ L、直接胆红素48.1μmol/L；降钙素原＞100.0ng/ml；血常规：血红蛋白82g/L、血小板总数12×109/L、白细胞总数22.48×109/L；凝血功能：凝血酶原时间15.9s、活动度67.5%、国际标准化比值1.32、活化部分凝血活酶时间32.3s、纤维蛋白原3.06g/L、凝血酶时间21.0s；脂肪酶681U/L；尿素氮56.5mmol/L、肌酐795μmol/L、葡萄糖6.5mmol/L、二氧化碳20.6mmol/L、尿酸612.1μmol/L、淀粉酶160U/L。入院后第3天行床边CVVH治疗，并开始小量鼻饲温开水，无腹胀后逐渐上调鼻饲量。入院后第6天因呼吸衰竭行气管插管接呼吸机辅助呼吸，后逐渐停呼吸机拔除气管插管，患者呼吸及四肢无力，考虑危重病相关神经肌肉病变，给予无创辅助通气序贯。患者肾功能逐渐恢复，凝血基本恢复，血小板逐渐上升，体温降至正常，炎症标志物下降。其间因胸腹腔积液给予B超引导下穿刺置管引流。入院30天左右患者出现发热，体温38.5℃左右，复查腹部B超示腹壁至肝前囊性包块、包裹性积液，诊断性穿刺抽出黄色脓性液，因患者既往曾因“肝内多发结石”行“肝内胆管切开取石+T管引流术+胆囊切除术”，感染考虑为腹壁下包裹性积液T管感染迁移所致，联系B超引导下穿刺置管引流，给予冲洗，并加强抗感染治疗，此次病情反复，导致患者全身状况恶化，给予积极对症支持治疗。入院第40天腹腔引流出乳白色液体，鼻饲亚甲蓝后，腹腔引流管未见引流出，不支持肠瘘，给予肠内营养后腹腔引流乳糜性腹水，停肠内营养后，腹水变为淡黄色，多学科会诊考虑淋巴管瘘?淋巴管阻塞？淋巴管损伤？患者一般状况较差，不允许外出行淋巴管造影检查。暂夹闭腹腔引流管，停肠内营养支持，改为静脉营养，后加用低脂饮食，乳糜性腹水逐渐消退。患者病情好转后转普通病房继续治疗。
