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已收藏（一）基本资料
患者，女，29岁，工人。
（二）主诉、现病史及既往史
因“停经29周+3天，上腹胀5天，恶心、乏力2天”入院。患者孕2产1，孕期外院定期产前检查，孕期经过顺利。5天前无明显诱因出现上腹胀，无明显腹痛，无恶心、呕吐，未诊治。2天前上腹胀较前加重，上腹部隐痛不适，伴有恶心、呕吐，为胃内容物，未见血液及胆汁样物，自感乏力，活动时感胸闷不适，无发热，无皮肤、黏膜黄染，进食少，尿少，色深，近两日未排便，无阴道流血，无阴道流液，就诊当地医院，于传染病科住院，给予保肝等治疗，但腹胀、腹痛、恶心、呕吐、乏力等症状无缓解，为进一步诊治转院，门诊以“妊娠合并肝功能异常原因待查、29周+3天妊娠”收入院。3年前因足月妊娠于当地医院行“剖宫产术”。
（三）入院查体
T 36.4℃，P 101次/分，R 19次/分，BP 127/77mmHg。贫血貌，睑结膜苍白，皮肤黏膜无明显黄染，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹膨隆，耻骨联合上可见长14cm横行手术瘢痕，腹部柔软，剑下轻压痛，无反跳痛，腹部其他部位无明显压痛及反跳痛。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征可疑阳性，肝区叩痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。产科检查：宫高30cm，腹围106cm，胎儿估重1500g左右，胎方位LOA，胎心规律，140次/分，先露浮，未扪及宫缩，子宫下段无压痛。阴道内诊未做。
（四）辅助检查
1.产科彩超（当地医院）
单胎，BPD 6.5cm，FL 4.0cm，AFV 5.9cm，胎盘位于后壁。
2.肝功（当地医院）
谷丙转氨酶429U/L，谷草转氨酶516U/L，白蛋白31.3g/L，总胆红素14.4μmol/L，直接胆红素5.6μmol/L，葡萄糖5.73mmol/L。
3.血常规（当地医院）
血红蛋白82g/L，血细胞比容25.2%，血小板总数192×109/L，白细胞总数9.14×109/L，中性粒细胞百分比76.5%。
（五）入院诊断
1.妊娠合并肝功能异常原因待查。
2.29周+3天妊娠G2P1 LOA。
3.妊娠合并瘢痕子宫。
4.妊娠合并贫血。
5.妊娠合并心动过速。
入院后积极完善相关检查，DIC全套示：凝血酶原时间14.6s、活动度62.3%、国际标准化比值1.25、活化部分凝血活酶时间40.3s、纤维蛋白原1.52g/L、D-二聚体52.7mg/L；血常规：红细胞总数2.43×1012/L、血红蛋白65g/L、血小板总数52×109/L、白细胞总数7.32×109/ L、中性粒细胞绝对值5.81×109/L。心电图：窦性心动过速、P-R间期缩短、ST段改变（上斜性压低）。肝胆胰脾肾B超：肝脏左叶大小尚可，实质回声粗糙不均，右叶体积增大，回声粗糙不均，呈团块状，边界范围不清。入院后请血液内科会诊，输冷沉淀、红细胞纠正凝血功能障碍及贫血，同时给予促胎肺成熟、抑酸预防应激性溃疡、营养支持治疗等，持续吸氧，心电监护，患者胸闷较前略有缓解，但仍感胸闷、乏力，急查血气分析： pH 7.335、PCO2 20.7mmHg、PO2112mmHg。入院后第2日转入重症医学科监护治疗。转入后给予面罩法吸氧，输注红细胞、血浆、冷沉淀等血液制品，同时给予适当补液、纠正酸碱失衡及电解质紊乱等治疗。积极完善生化系列、溶血试验、自身抗体、胸腔超声、心脏彩超等相关检查。虽给予间断输注红细胞纠正贫血，患者血红蛋白无明显升高。入院后查溶血试验阴性，黄疸不支持溶血性病变，凝血功能异常，考虑与肝功能损害相关。入院后第2日下午再复查腹部超声示肝右叶呈团块状，范围约15.0cm×14. 2cm×12.4cm，肝右叶较前明显增大，腹腔积液7.4cm× 2.4cm。于超声引导下于右侧下腹部行诊断性腹腔穿刺，抽出不凝血。肝肿瘤检验示甲胎蛋白159.3ng/ml、甲胎蛋白异质体6.23%、癌胚抗原1.07ng/ml、糖蛋白19-9 12.71U/ml，甲胎蛋白明显升高。多学科会诊，考虑患者肝肿瘤破裂出血可能性大。告知患者家属病情及手术风险，患者家属经慎重考虑后签字拒绝行外科剖腹探查及剖宫产术。行胸腹部增强CT示：①肝脏占位，肿瘤？（图11） ；②宫内妊娠；③右侧腹壁水肿；④双肺片状、结节状及索条状影，炎症？⑤考虑双侧胸腔积液并双肺下叶部分肺膨胀不全；⑥左肺尖肺大疱。超声科考虑患者凝血功能差、血小板低，暂不适合行超声引导下穿刺活检。为协助控制出血，入院后第3日行局麻下经导管肝动脉栓塞术。患者病情持续恶化，腹胀加重，动态监测血红蛋白仍下降，凝血功能异常，肝功持续恶化，并出现血氧饱和度下降，给予气管插管呼吸机辅助呼吸。入院后第3日查肝功示：总蛋白57.20g/L、白蛋白29.42g/L、总胆红素84.2μmol/L、直接胆红素48.3μmol/L、间接胆红素35.90μmol/L、碱性磷酸酶213IU/L、谷丙转氨酶707IU/ L、谷草转氨酶1623IU/L、总胆汁酸150.3μmol/L、前白蛋白82mg/L、腺苷脱氨酶16.4U/L、超氧化物歧化酶36.3U/ml。多次请全院相关科室会诊，反复与患者家属沟通，拒绝手术及保胎等治疗。入院第4天，患者出现阴道流血及血压下降，经抢救无效临床死亡。
死亡诊断：
1.肝脏占位，肝恶性肿瘤并出血，腹腔积液。
2.29周+3天妊娠G2P1LOA。
3.妊娠合并瘢痕子宫。
4.妊娠合并贫血。
5.妊娠合并心动过速。
6.DIC。
7.急性肝衰竭。
8.呼吸衰竭。
图1 腹部增强CT示肝脏明显增大，肝内可见巨大不均匀混杂低密度区，边界欠清
引自：主编：.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9
