（一）基本资料

患者，男，29岁，农民。

（二）主诉、现病史及既往史

因“有机磷农药中毒半月，消化道出血3天，肢体抽搐1天”入院。患者入院前半月在喷洒农药过程中出现头晕、口吐白沫及大汗，其同事发现后急送入当地医院，予洗胃、导泻、气管插管、呼吸机辅助呼吸、阿托品+解磷定等药物治疗。其间患者血压低、意识不清，予多巴胺升压治疗，次日转入重症监护病房，予血液灌流、床边血液滤过、呼吸机辅助呼吸、营养心肌及其他对症支持治疗，患者入监护室1天后神志转清，可点头示意，能遵嘱，肝功及肾功能异常，尿量最少300ml/24h，肌酐最高大于700μmol/L，予间断床边血液滤过治疗。入院前3天患者出现黑便，量不详，予输血、止血等对症支持治疗，患者黑便量较前略减少。入院前1天患者出现四肢抽搐发作，予镇静处理。为进一步诊治转入作者所在医院。既往体健。

（三）入院查体

T 38.4℃，P 81次/分，R 16次/分，BP 154/104mmHg。镇静状态，查体不合作，有睁眼，不能交流，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝，心肺无异常，腹膨隆，腹壁水肿，肠鸣音2～3次/分，双下肢轻度凹陷性水肿，四肢肌力、肌张力低，疼痛刺激后四肢无明显反应。

（四）辅助检查

1.血常规 血红蛋白84g/L，血小板总数46×10⁹/L，白细胞总数10.37×10⁹/L，中性粒细胞百分比77.4%，淋巴细胞百分比15.0%。

2.凝血四项示 凝血酶原时间测不出，纤维蛋白原1. 44g/L，凝血酶时间测不出。

3.大便隐血阳性。

4.胆碱酯酶9.3U/ml。

5.生化系列  白蛋白21.64g/L，谷草转氨酶48IU/L，谷丙转氨酶45IU/L，肌酐621μmol/L，肌酸激酶301IU/L，乳酸脱氢酶625IU/L。

6.尿常规示 白细胞+，隐血+++，尿蛋白+。

7.头颅CT示 ①左枕叶片状高密度影，脑出血？②双侧小脑半球密度减低，双侧大脑半球脑沟变浅，脑水肿？③双侧侧脑室周围散在钙化灶。

8.腹部B超示 双肾实质回声增强，肝周、脾周及腹腔内均探及游离液性暗区，最深约6.3cm。

（五）入院诊断

1.有机磷中毒。

2.呼吸衰竭。

3.急性肾功能不全。

4.弥散性血管内凝血。

5.下消化道出血。

6.症状性癫痫。

患者入院后予以呼吸机辅助呼吸、奥美拉唑抑酸、白眉蛇毒血凝酶止血、生长抑酸抑制肠液分泌、还原型谷胱甘肽+异甘草酸镁保肝、间断床旁血滤、输血、补液等对症支持治疗。患者每日排柏油样或暗红色稀便1000～1600g，经胃肠减压无血性及咖啡液引出且胃液隐血试验阴性，请消化内科、腹部外科及介入科会诊均考虑弥漫性肠腔出血，仅能保守治疗；动态监测血常规及凝血功能示血小板低（ 40×10⁹～50×10⁹/L），凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间异常延长、且伴纤维蛋白原降低，最低为0.69g/L，反复请血液内科及消化内科会诊予以加用氨甲环酸、特利加压素等抗纤溶、止血、降低门脉压力并同时输血（冷沉淀、血小板、血浆及红细胞）治疗。经上述治疗患者病情并未改善，入院第4天夜间再次排暗红色血性便，监测血红蛋白由93g/L降至60g/L。于次日凌晨（入院后第5天）出现双侧瞳孔不等大，右侧5mm、左侧2mm，光反射消失，且昏迷程度加深。急查颅脑CT示：双侧脑实质内多发出血灶。继续输血及上述止血措施并脱水、营养神经等治疗，同时根据文献应用重组人凝血因子Ⅶa（诺其） 4.8mg静脉注射（90μg/kg，于2～5分钟内缓慢静脉注射）。入院第6天患者便血减少，血红蛋白未再动态下降，凝血功能改善，此后消化道出血停止。出血期间输注红细胞达18U、血浆3800ml、冷沉淀33U、血小板4个治疗量。入院第7天开始肠内营养，同时继续间断床边血滤、呼吸机辅助呼吸、营养神经、促醒、营养支持、保肝、针灸、抗感染、维持水电酸碱平衡等治疗，患者肝肾功渐恢复，成功撤机拔管并神志转清，肌力恢复。入院第30天转普通病房继续治疗，后患者完全康复出院。