（一）基本资料

患者，男，24岁，工人。

（二）主诉、现病史及既往史

因“腹部刀刺伤术后15小时，突发呕血5小时”急诊入院。患者入院前15小时前因“腹部刀刺伤”于当地医院急诊行“剖腹探查+横结肠破裂修补+胰腺破裂修补术”，术后10小时，突发呕血并胃管引出大量鲜血。立即给予“止血、输血、泵入生长抑素”等治疗。症状不见明显好转，血压持续下降，同时排血便数次，伴烦躁不安，查血红蛋白30g/L，为进一步治疗急诊转入院。既往体健。

（三）入院查体

P 135次/分，R 27次/分，血压测不到。一般状况差，心肺听诊未及异常，面色苍白，脉搏细速，腹部平坦，腹部敷料干燥固定，上腹部见新鲜手术切口长约20cm，腹肌紧张，腹部手术区压痛，反跳痛可疑，叩诊呈鼓音，移动性浊音阳性，肠鸣音无，未闻及血管杂音，余查体不合作。

（四）辅助检查

1.血气分析

pH 6.86，PCO₂49mmHg，Lac＞15.0mmol/L，HCO₃^－8.8mmol/L，BE－24.7mmol/L。

2.血常规

 血红蛋白38g/L、血小板总数53×10⁹/L。

3.凝血四项

凝血酶原时间36.0s、活化部分凝血活酶时间大于120s、纤维蛋白原1.40g/L、凝血酶时间24.0s。

（五）入院诊断

1.失血性休克。

2.上消化道大出血。

3.腹部开放性外伤术后。

入院后予以补液、纠正休克并急诊在局麻下行腹腔动脉造影术，术中未见假性动脉瘤及对比剂外溢等直接出血征象，术后入重症医学科，当时患者胃肠减压持续引出新鲜血性液，并经口呕吐大量血凝块及新鲜不凝血。入重症医学科后积极予以补液、输血、稳定循环等治疗，动态监测血气分析酸中毒改善，循环较前稳定，但仍经胃肠减压引出大量鲜血，2小时后到手术室急诊行剖腹探查术。术中所见：胃体大弯侧及胃窦部可见散在黏膜渗血，探查其他部位无活动性出血。考虑患者失血为严重创伤应激致急性胃黏膜病变。患者术后返回重症医学科，循环不稳定，大剂量血管活性药物泵入维持血压，当时急查血小板总数24×10⁹/L、血红蛋白43g/L，凝血酶原时间21.2s、活化部分凝血活酶时间80.0s、纤维蛋白原1.41g/L、凝血酶时间27.7s；患者胃管内仍可引出血性液，积极给予血浆、冷沉淀、红细胞等输注，同时予以凝血酶、云南白药胃管注入，白眉蛇毒血凝酶（邦亭）、去氨加压素等积极止血治疗，动态监测血红蛋白50g/L左右，血小板最低13×10⁹/L，凝血功能无改善。后应用重组人凝血因子Ⅶa（诺其） 4.8mg静脉推注，同时继续输血治疗，循环渐趋稳定，停用升压药物。其间输注红细胞39U，冷沉淀45U，血浆3760ml，血小板4个治疗量。因创伤应激、低灌注、大量输血等原因患者并发ARDS、肝肾功能障碍、腹内压升高（达21mmHg）、腹腔感染，予以呼吸机辅助呼吸、床旁血滤、保肝、抗感染、补液并纠正酸碱电解质紊乱等治疗，病情改善，入院8天后撤机、拔管。入院第9天08： 00查房时发现腹腔引流管引出黄绿色液体，考虑并发肠瘘； 09：00突然经胃肠减压引出大量血性液，同时血压下降（ 139/75mmHg降至83/31mmHg），急查血红蛋白下降（ 83g/L降至37g/L） ；予以气管插管接呼吸机辅助呼吸、升压、大量输血、止血等治疗，急诊胃镜检查示：胃窦多发的浅溃疡、十二指肠球部及降段、水平段见多发的溃疡，并活动性渗血。家属拒绝剖腹探查。继续药物保守治疗，积极予以输血、升压、补液、止血、稳定循环、纠正酸碱电解质紊乱等治疗，并于当天夜间再应用重组人凝血因子Ⅶa（诺其） 4.8mg静脉推注，患者循环趋于稳定，出血减少，次日患者转至上级医院继续治疗（其间输注红细胞9U，冷沉淀10U，血浆800ml）。