（一）基本资料

患者，男，23岁，学生。

（二）主诉及现病史

主因“车祸致左前臂、胸腹部、双下肢受伤疼痛、伤口流血2小时”入院。患者于2小时前发生车祸，致左前臂、胸腹部、双下肢受伤，感疼痛，伤口流血，不敢活动，受伤后无意识丧失，无头痛头晕，伴轻度胸闷憋气，伴轻度腹痛腹胀，无恶心呕吐。收入院。急诊行X线片示：左尺桡骨粉碎性骨折、肋骨骨折； B超示：肝周、脾周、肠间隙少量积液。患者自受伤以来神志清，精神状态一般，未进饮食，未解大小便。

（三）入院查体

T 36.5℃，P 98次/分，R 20次/分，BP 102/65mmHg。神志清楚，有时恍惚，胸廓挤压征（ +），双肺呼吸音粗，腹部略膨隆，左侧胸、腹部多处皮肤擦挫伤，腹部腹肌略紧张，轻压痛、反跳痛，左前臂畸形，肿胀，压痛，桡背侧广泛皮肤软组织挫伤，脱套，污染较重，有2处3cm× 3cm大小皮肤缺损，指端血运可，左手皮肤感觉麻木，手指背伸活动及腕背伸受限。右膝外侧可见6cm长三角形裂伤，深达筋膜，左膝部外侧可见2cm长裂伤，深达皮下，伤口污染较重。双下肢活动感觉血运可。

（四）入院诊断

1.腹部闭合性损伤。

2.左尺桡骨开放性骨折。

3.肋骨骨折。

4.多处开放性外伤。

5.软组织挫伤。

6.左骨间后神经损伤。

入院后完善检查，CT示：颅脑未见明显外伤性改变。左侧肋骨骨折，双侧创伤性湿肺，左肾周改变，考虑炎症。急诊在全麻下行剖腹探查术+脾切除术+肝破裂修补术+左尺桡骨开放性粉碎性骨折清创、切开复位内固定术，术后抗炎、输血、补液及对症治疗，拍片示左尺桡骨骨折复位固定满意，于术后第2天转回创伤骨科。患者于入院第15天感胸闷、憋气，复查胸片提示：双侧大量胸腔积液（图1）。

图1 双侧大量胸腔积液

给予超声引导下行双侧胸腔置管引流术，放液后感胸闷、憋气无明显好转，且感胸痛，并伴有血氧饱和度下降，转入重症医学科行气管插管、呼吸机辅助呼吸，复查血常规示：白细胞计数19.48×10⁹/L，中性粒细胞百分比88.4%；生化示：白蛋白20.97g/L，肌酐824.8μmol/ L、尿素氮52.98mmol/L。给予CVVH治疗，患者病情逐渐平稳，于入院第20天转回创伤骨科，给予抗炎及对症治疗，隔日行血滤或透析1次。患者于入院第30天复查胸部CT示：右侧积液量较前明显增多（图2）。

给予B超引导下行右侧胸腔置管引流，右侧胸腔放出淡红色液体约500ml。患者再次感疼痛难忍，夜间拔除右侧引流管。入院第31天患者感憋气、气喘，心慌、大汗，给予面罩吸氧，持续心电监护，关闭左侧引流管，急请胸外科、重症医学科、呼吸内科会诊，行胸片示：右侧肺实变（图3）。

为进一步治疗，转入重症医学科。入住重症医学科后予以监测生命体征、无创机械通气、连续血液净化、抗感染、纠正酸碱电解质紊乱等治疗。然患者仍呼吸急促，频率最高达35次/分。心率波动在130～150次/分，血氧饱和度波动在92%～93%。考虑该患者氧合差，于入院第35天行气管插管、有创机械通气。入院第38天行胸腔超声示：右侧胸腔积液明显增多。并于局麻下行胸腔穿刺置管，引流出暗红色液体240ml。胸闷、憋气较前改善，逐渐下调呼吸机参数，并停呼吸机，拔除气管插管。考虑患者为血胸，请胸外科会诊，给予行胸腔闭式引流，引流出暗红色液体约2500ml，患者胸闷、憋气症状明显改善，入院第40天复查胸部CT示：凝固性血胸。给予尿激酶（生理盐水100ml+尿激酶100 000U）胸腔内注射3次，溶解血块，以利胸腔引流，促进肺复张，应用后患者每天胸腔闭式引流量在700ml左右。其间间断给予血液透析治疗，监测电解质，尿量渐增多，肌酐逐渐降至正常。入院第48天复查胸部CT仍示：右侧凝固性血胸，但较前吸收（图4）。

图2 右侧积液量较前明显增多

图3 右侧肺实变

图4 右侧凝固性血胸，但较前吸收

患者于入院第52天出院，随访患者无明显不适，胸片亦于出院后3个月恢复正常。