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已收藏（一）基本资料
患者，男，20岁，学生。
（二）主诉
主因“发热伴咳嗽、咳痰4天，胸闷1天”入院。
（三）入院查体
T 40.5℃，P 130次/分，R 25次/分，BP 113/53mmHg。神志清，精神差，口唇略发绀，双肺呼吸音粗，右肺呼吸音略低，可闻及湿啰音，心率130次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。辅助检查：入院前1天外院胸透示：双肺炎症。血常规示：白细胞计数2.6×109/L，中性粒细胞百分比61.3%，血红蛋白169g/L，血小板计数112×109/L。
（四）入院诊断
1.肺炎（重症）Ⅰ型呼吸衰竭。
2.粒细胞减少症。
患者入院后给予吸氧，环丙沙星抗感染，地塞米松抑制炎症反应，葡萄糖氯化钠、氯化钾等补液、补充电解质。入院后急查血气分析示： pH 7.460，PCO2 4.38kPa，PO2 5.44kPa；血常规示：白细胞总数1.60×109/L，中性粒细胞百分比41.9%，淋巴细胞百分比42.5%；双肺CT示双肺大片高密度影，于入院第4天转入重症医学科。转入后给予奥司他韦抗病毒、哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星抗感染、补液、维持血流动力学稳定、纠正酸碱电解质紊乱等治疗。同时给予无创呼吸机辅助通气，吸入氧浓度80%～90%，血氧饱和度波动在90%～95%。反复咳嗽、咳痰，咳血性泡沫痰。动态监测血气分析示氧合指数进行性下降，且患者呼吸频率快，难以耐受无创机械通气，并出现皮下气肿（图1）。
于入院第10天行气管插管，改有创机械通气。化验回报：降钙素原＞10ng/ml。C反应蛋白160mg/L。血生化示：总蛋白38.02g/L，白蛋白22.40g/L，球蛋白15.62g/L，肌酐145.2μmol/L。肌钙蛋白I定量6.9μg/L。心肌酶谱示：谷草转氨酶76IU/L，肌酸激酶同工酶13.04U/L，肌酸激酶360IU/L，乳酸脱氢酶623IU/L，羟丁酸脱氢酶408U/L。心电图检查示ST-T改变。多次床头胸片示：双侧肺内病变进行性加重，皮下气肿亦进行性加剧（图2）。
遍布颈部、胸部及阴囊等处。入院第14天请胸外科给予行胸骨上窝皮肤切开排气，此时痰培养结果示金黄色葡萄球菌生长（ + + + +），为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（ methicillin sensitive Staphylococcus aureus，MSSA），对当时应用的抗生素哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星（可乐必妥）均敏感，但考虑患者粒细胞缺乏，同时应用广谱抗生素，入院第15天给予加用氟康唑抗真菌感染。但患者体温控制不佳，入院第16天停用哌拉西林他唑巴坦及左氧氟沙星，将抗生素换为美罗培南+万古霉素+阿奇霉素联合抗感染治疗，同时给予甲泼尼龙80mg/d，并予以沙丁胺醇2ml+氨溴索15mg+布地奈德2ml雾化治疗；丙种球蛋白20g/ d，静滴3天，之后10g/d，静滴3天。入院第20天痰培养示多耐药鲍曼不动杆菌（ MDR）生长，遵药敏结果将美罗培南改为头孢哌酮舒巴坦并加用多西环素，同时根据血气分析动态调整呼吸机参数，经上述治疗氧合较前改善，胸片示肺内病变较前吸收（图3），但患者反复出现气胸（图4）。给予胸腔闭式引流，后复查胸片肺已复张（图5）。
图1 双肺弥漫性斑片状影、皮下气肿
图2 双侧肺内病变进行性加重，皮下气肿亦进行性加剧
图3 肺内病变较前吸收
图4 右侧气胸
于入院第21天拔除气管插管，但患者咳痰能力差，呼吸肌无力，当日血氧饱和度降至82%，给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，并应用镇静药物，抗感染治疗未再调整，体温稳定在38.0℃以下。患者于入院第26天体温再度上升至38.0℃以上，入院第27天开始出现腹泻，为稀便，每日3～4次，大便球杆比示：无杆菌，球菌+++。考虑头孢哌酮舒巴坦及多西环素疗程已足，停用，给予甲硝唑口服。患者停镇静剂后，神志转清，但出现四肢无力，呈软瘫状态，给予加用氨茶碱持续泵入以改善膈肌循环，并加用维生素B1、甲钴胺以营养神经，继续行血、痰、尿、大便培养，根据痰液性状及药敏结果加用拉氧头孢+万古霉素抗感染治疗。入院第30天复查胸部CT示：①双侧肺气肿，多发肺气囊，考虑肺内炎症；②右侧气胸（图6）。
图5 胸腔闭式引流术后
图6 双侧多发肺气囊肿，右侧气胸
急请胸外科会诊于右侧锁骨中线第2肋间处放置胸腔闭式引流管，复查胸片示：肺复张。经上述积极治疗，患者氧合较前改善、呼吸肌及四肢肌力较前改善，咳嗽反射可，于入院第38天拔除气管插管，给予面罩法氧气吸入，吸入氧浓度45%～49%条件下，血氧饱和度波动在96%～99%，呼吸频率波动在21～33次/分。入院第40天给予夹闭右侧胸腔闭式引流管，夹管24小时后复查胸片无特殊，请胸外科会诊予以拔除胸腔闭式引流管。改为鼻导管吸氧，患者呼吸平稳，氧饱和度可，四肢肌力较前逐渐改善。于入院第42天转保健科继续治疗。于入院第50天痊愈出院。
