（一）病例1

1.基本资料

患者，男，57岁。

2.主诉

因“突发胸痛1天”入院。

3.入院查体

T 36.6℃，P 92次/min，R 18次/分，SPO₂ 96%； BP：右上肢113/52mmHg，左上肢137/63mmHg；心前区无隆起，心尖搏动范围不弥散，未触及震颤，心浊音界无扩大，心率92次/min，节律规整，心音有力，主动脉瓣区可闻及收缩期喷射样杂音及舒张期叹气样杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，剑突下有压痛。右桡动脉搏动明显减弱，左桡动脉及双下肢足背动脉搏动正常。

4.辅助检查

（1）心电图：左心室肥厚，ST-T改变。

（2）心脏超声：主动脉夹层，主动脉瓣中量反流。

（3）主动脉增强CT：主动脉夹层，双下肺少许炎症并左侧少量胸腔积液，右肝囊肿。

5.入院诊断

（1）主动脉夹层（Ⅰ型）。

（2）主动脉瓣关闭不全。

（3）高血压（Ⅲ级，极高危）。

（4）右肝囊肿。

6.诊疗经过

入院后完善辅助检查，于入院第3天在气管插管全麻+体外循环下行Bentall手术+主动脉弓置换+主动脉内支架置入术。术后转入重症医学科，术后患者循环功能恢复良好，因合并肺内感染，呼吸功能障碍，术后给予呼吸机辅助呼吸，并先后应用头孢哌酮他唑巴坦、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南-西司他汀钠、氟康唑等药物控制感染。手术后第26天行气管切开术，手术后第42天停用呼吸机，手术后50天（即气管切开术后第24天）体温正常，咳嗽力度可，给予拔除气管套管后转回心外科病房。之后，患者多次出现呼吸困难，并于手术后3个月出现呼吸困难加重，转入重症医学科，行气管插管，机械通气，并行支气管镜检查，明确诊断为气管切开术后支气管瘢痕狭窄（图1）。先后使用大口径气管插管气囊扩张，一周后患者仍感胸闷憋气。于术后4个月在纤支镜引导下植入带膜气管支架于狭窄段（图2）。术后患者呼吸困难消失，一般情况好转，出院。随诊一般情况好，术后3个月后取出气管支架。

图1 支气管瘢痕狭窄

镜下所见：气管可见瘢痕性狭窄，狭窄长度约为1～2cm

图2 气管内支架植入术后

（二）病例2

1.基本资料

患者，男，54岁，工人。

2.主诉

因“突发胸闷、胸痛6小时”入院。

3.入院查体

T 36.4℃，BP 130/80mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心浊音界不大，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.入院诊断

冠心病，急性冠脉综合征。

5.诊疗经过

入院后查肌钙蛋白T示＜0.03ng/ml；肌酸激酶同工酶18.1U/L；乳酸脱氢酶228U/L；凝血三项结果正常；血常规结果大致正常；急行冠脉造影、PTCA+支架置入术，造影示左前降支无明显狭窄，左回旋支中段70%左右狭窄，并有血栓影，右冠无明显狭窄。征得患者家属同意后行PTCA+支架置入术。术中患者突然感胸部、腰背部剧烈疼痛，出现严重心动过缓，心率20次/分左右，急给胸外心脏按压，静脉推注阿托品0.5mg、多巴胺3mg、地塞米松10mg，用药后患者心率增快至60次/分左右，心电监护示窦性心律。造影示有造影剂渗出，考虑左回旋支中段破裂，急用支架球囊压迫破裂出血部位。行心包穿刺，但未抽出血液。急请心外科、超声科会诊，查血型，急诊去手术室行急诊冠脉搭桥术。术后患者转入重症医学科，给予密切心电监护，并积极给予强心、利尿、纠正电解质紊乱、抗感染治疗。患者手术切口渗出较多，愈合不良，考虑合并纵隔感染，于入院第15天时在全麻下行剖胸探查及感染灶清除术，术后返重症医学科后，患者突然出现心搏骤停，立即给予心肺复苏后，患者心跳恢复，给予呼吸机辅助通气。经积极治疗，患者病情逐渐平稳，转回心外科病房。患者于入院第28天突然出现呼吸困难，血氧饱和度不升，转入重症医学科治疗。行支气管镜检查提示：气管狭窄（图3），遂行经气管内置入支架，抗感染处理后转入心内科。于第35天行气管支架位置调整术（图4），继续给予利尿、吸氧、雾化吸入化痰、抗感染、强心等治疗。第40天查支气管三维重建：气管支架置入术后，右肺炎症?右侧包裹性液气胸，右侧胸膜肥厚，心包积液（少量），肝周少量积液。请耳鼻喉咳会诊后考虑咳嗽与气管支架刺激有关，无特殊处理。于第45天出院。于出院3个月后取出支架，随访未再出现气管狭窄。

图3 支气管瘢痕狭窄

图4 气管内支架植入术后