（一）基本资料

患儿，男，11岁，学生。

（二）主诉、现病史、既往史及家族史

因“发热、咳嗽3天，喘息38小时，呼吸困难、青紫2小时”入院。患儿3天前开始发热、咳嗽，体温最高38.5℃，抗感染治疗2天，无好转；38小时前开始喘息，渐加重，给予氟替卡松（辅舒酮）及口唇青紫、不能平卧，精神差、烦躁、谵语。患儿生后3个月患急性毛细支气管炎；1岁时因哮喘持续状态、纵隔皮下气肿，接受机械通气支持治疗；随后反复喘息发作，诊断为支气管哮喘，曾于哮喘门诊经氟替卡松治疗1年，后自行停药，近5～6年间断吸入治疗；无哮喘等特应质家族史，父母均健康。

（三）入院查体

T 39.2℃，P 154次/分，R 42次/分，BP 182/97mmHg，Wt 42kg，SPO₂ 50%～60%，喘憋状态，被动端坐位，精神反应极差、谵语，面色及口周发绀，鼻扇、吸气性三凹征阳性，呼气相明显延长，可闻及广泛哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，四肢凉，甲床发绀，肢体末端可见花纹。

（四）入院诊断

哮喘危重状态，重症肺炎，呼吸衰竭。

入院后给予面罩吸氧，平喘等治疗。急查血常规：白细胞计数25.16×10⁹/L，中性粒细胞百分比86%，血红蛋白131g/L，血小板计数368×10⁹/L； C反应蛋白152mg/L；血气分析+电解质示：pH 7.23，PaCO₂ 60mmHg，PaO₂ 39mmHg，BE－2.5mmol/L，Lac 2.6mmol/L，Na⁺ 136mmol/L、K⁺ 4mmol/L、iCa²⁺ 1.25mmol/L；凝血酶原时间23.87s；降钙素原0.191ng/ml；肌钙蛋白I 0.018μg/L、肌酸激酶同工酶6.03ng/ml；B型脑钠肽105.76ng/ml。急查胸片（入院约半小时）双肺弥漫性斑片状阴影，右肺较著（图1）。

图1 双肺弥漫性斑片状阴影，右肺较著

患儿SPO₂曾一度升至85%～88%，但患儿咳嗽频繁，咯出粉红色泡沫痰、双肺底出现中小水泡音、精神萎靡、胡言乱语；SPO₂70%～80%；复查血气示：pH 7.40，PaCO₂ 50mmHg、PaO₂ 35mmHg；入院6.5小时复查胸片肺含气量明显增加，双下肺浸润影增多，颈部皮下积气（图2）。

入院7小时给予气管插管，接呼吸机辅助通气［呼吸机参数: VT 6ml/kg、PEEP 10cmH₂O、f 20bpm、I：E=1：（1. 5～2）、FiO₂100%］，给予咪达唑仑镇静，SPO₂90%～91%呼吸机驱动雾化时，人机剧烈对抗，氧合明显下降，停用雾化治疗。复查血气示：pH 7.29、PaCO₂ 69mmHg、PaO₂ 70mmHg、BE 3.8mmol/L、Lac 1.8mmol/L。入院8小时复查胸片肺部渗出明显改善，右肺中叶不张（图3），气道内粉红色泡沫痰消失，双肺底啰音消失； SPO₂ 90%～92%，B型脑钠肽255ng/ml；复查血气示: pH 7.17，PaCO₂ 78mmHg，PaO₂ 82mmHg，肺部渗出明显改善、氧合升高，但二氧化碳潴留，未能有效解除中小气道痉挛、狭窄，PEEPi增加。入院后9～34小时给予机械通气（参数：VT 6～8ml/kg、PEEP 2cmH₂O、f 12bpm、I：E＞1：3，FiO₂ 0.85～1.0），患儿SPO₂≥90%，SPO₂92%～94%，PaO₂80～100mmHg，PaCO₂升至＞115mmHg，且呈深昏迷状态，球结膜水肿。入院第34.5小时持续泵入维库溴铵，呼吸机驱动雾化布地奈德（普米克令舒） 2mg+特布他林5mg+异丙托溴铵500μg，静脉应用甲泼尼龙、二羟丙茶碱、硫酸镁等不变。住院后第35～72小时（雾化后1小时～3天）PaCO₂降至47mmHg（第3天），雾化后8小时患儿瞳孔对光反射恢复，雾化后12小时停肌松剂，咳嗽反射剧烈、气道内黄白色黏痰较多，加强吸痰，雾化后18小时神志转清、球结膜水肿消退，复查胸片肺内斑片状阴影较前明显消散（图4），成功撤机并拔除气管插管。未获得明确病原体，住院第7天体温正常，抗菌药物“降阶梯”。住院第11天复查胸片基本恢复正常（图5）。第12天出院。

图2 肺含气量明显增加，双下肺浸润影增多，颈部皮下积气

图3 肺部渗出明显改善，右肺中叶不张

图4 肺内斑片状阴影较前明显消散

图5 胸片基本恢复正常