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已收藏（一）基本资料
患者，男，82岁，退休工人。
（二）主诉、现病史及既往史
主因“喘憋20天，后背部疼痛10天”收入重症医学科。患者于20天前出现喘憋，不能平卧，夜间为著，伴咳嗽、咳痰，为白色黏痰，不易咳出。患者10天前出现喘憋加重，伴后背部疼痛，自服硝酸甘油效果不佳，呼120接入急诊科，考虑急性心功能不全，肺部感染，给予强心、利尿及抗感染治疗，喘憋症状缓解不明显，为进一步治疗收入重症医学科。既往有冠心病30余年，14年前于左回旋支植入支架1枚，1个月前因室性心动过速行体内埋藏式心脏复律除颤器（ implantable cardioverter-defibrillator，ICD）植入术。脑梗死7个月余。前列腺增生5年。下肢静脉曲张5年余。
（三）入院查体
T 36.5℃，P 85次/分，R 23次/分，BP 137/54mmHg，神志清楚，回答切题，喘憋明显，不能平卧。双侧瞳孔正大等圆，左锁骨下见陈旧瘢痕，双肺呼吸音粗，双肺闻及弥漫呼气相哮鸣音，双下肺可闻及湿性啰音，心界叩诊不大，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛，肝脾未触及肿大，双下肢无可凹性水肿。病理征未引出。胸部CT：双侧胸腔积液，双下肺及双上肺后部不张；右肺中叶少许感染病变；左肺上叶陈旧性病变；左心室增大；主动脉管壁钙化（图1、图2）。
图1 双下肺及双上肺后部不张。右肺中叶少许感染病变
图2 双下肺及双上肺后部不张。右肺中叶少许感染病变
（四）入院诊断
1.急性左心功能不全，心律失常，阵发性室性心动过速，ICD植入术后冠心病，陈旧性下壁心肌梗死，心界不大，心功能Ⅱ级（NYHA分级）。
2.肺部感染。
3.腔隙性脑梗死。
4.下肢静脉曲张。
入院后给予强心、扩冠、利尿、抗感染、雾化平喘等治疗；完善相关检查：血常规：白细胞总数6.97×109/L，中性粒细胞百分比98.40%，血红蛋白113.4g/L，血小板72.1×109/L。生化：谷丙转氨酶45U/L↑，谷草转氨酶44U/L↑，乳酸脱氢酶132U/L↑，血清钠134.4mmol/L↓，尿素氮10.24mmol/L↑，肌酐121μmol/L↑。DIC全项：FDP 7.29μg/ml↑，D-二聚体578.29ng/ ml↑。血培养、痰细菌培养、降钙素原、感染三项未见异常。G试验阴性、半乳甘露聚糖（ GM）试验阴性。血气分析：pH 7.48，PO2 84mmHg，PCO2 35mmHg，HCO3－ 26.1mmol/L。腹部B超 ：右肾多发囊肿，腹部肠管胀气。超声心动图（床旁）：节段性室壁运动异常（左室下壁、后壁及侧壁），二尖瓣反流（轻度），左心功能减低，起搏器植入术后，EF值45%。针对左心衰竭的治疗，每日负平衡2000～3000ml，患者症状明显好转，能平卧，哮鸣音消失，双下肺湿啰音减轻。入院第8天后复查床旁胸片（图3）示：双侧胸腔积液可能。入院第10天胸片（图4）示：双肺弥漫渗出性病变，右侧为著，双侧胸腔积液。入院14天胸片（图5）与入院第10天片比较：右下肺透亮度较前增高，右上肺新出现斑点状影，心影增大同前，双侧少许胸腔积液可能。将注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠改为亚胺培南-西司他汀钠+利奈唑胺抗感染，入院14天加用氟康唑，入院17天因PLT下降停用斯沃。入院20天复查胸片（图6）：右下肺透亮度较前减低，遂行胸部CT（图7～图10），双肺新发多发感染，右侧著，左肺上叶陈旧性病变无著变，左心室增大，主动脉管壁钙化同前，双侧胸腔积液较前减少，双下肺好转。
图3 双侧胸腔积液可能
图4 双肺弥漫渗出性病变，右侧为著，双侧胸腔积液
图5 右下肺透亮度较前增高，右上肺新出现斑点状影，双侧少许胸腔积液可能
图6 右下肺透亮度较前减低
图7 双肺新发多发感染，右侧著。左肺上叶陈旧性病变无著变。左心室增大，主动脉管壁钙化同前。双侧胸腔积液较前减少，双下肺好转
图8 双肺新发多发感染，右侧著。左肺上叶陈旧性病变无著变。左心室增大，主动脉管壁钙化同前。双侧胸腔积液较前减少，双下肺好转
图9 双肺新发多发感染，右侧著。左肺上叶陈旧性病变无著变。左心室增大，主动脉管壁钙化同前。双侧胸腔积液较前减少，双下肺好转
图10 双肺新发多发感染，右侧著。左肺上叶陈旧性病变无著变。左心室增大，主动脉管壁钙化同前。双侧胸腔积液较前减少，双下肺好转
追问病史，患者既往有长期反酸史，入院后加重，结合患者胸部CT变化，考虑诊断：Mendelson综合征，遂给予加用甲泼尼龙40mg每12小时一次抗炎，泮托拉唑40mg静脉滴注，每日2次抑酸，抬高体位，改肠内营养为静脉营养防止误吸，同时，给予2%碳酸氢钠纤维支气管镜下灌洗，并改为哌拉西林他唑巴坦抗感染，于第25天停用，患者体温很快正常，胸闷、憋气症状明显减轻，复查胸片好转，但右肺仍未完全恢复，右肺透亮度仍减低（图11）。
图11 右肺透亮度减低
