（一）基本资料

甲型H1N1流感危重症患者15例，均以肺部症状为主要表现。其中男6例，女9例（其中产妇1例、妊娠5～8个月妇女4例），年龄24～56岁，平均35.6岁。

（二）临床特点

有明确发热患者接触史6人，无明显诱因9人；有基础疾病5人（晚期尿毒症、糖尿病、COPD及肾移植术后等），其他人平素健康。所有患者起病时均有发热，体温37.5～40.6℃，伴或不伴有寒战。大部分患者有流涕、咳嗽，咳白黏痰和黄痰，少数患者2～5天后出现大量淡红色稀水泡沫样痰，伴重度喘憋及缺氧；病后6～8天进展至危重症状态10人，2～5天5人； 9例患者咽拭子检测甲型H1N1核酸阳性。病后1周内投入奥司他韦治疗的有7人，一周后投入治疗的有8人。大多数患者病程早、中期器官功能障碍1～2个，以肺、心脏多见，随病情进展，相继出现多个脏器损害，累及肾、肝、胃肠道，死亡患者临终时往往出现感染性休克和DIC，累及中枢神经系统少见。ApacheⅡ评分4～24分，平均12.8分，死亡组平均14.4分，存活组平均11.1分。

（三）辅助检查及诊断

常规做血气分析、血常规、酶学及心肌酶谱系列、血生化、肝功、DIC系列、降钙素原（PCT）、细胞及体液免疫功能、各种标本培养等辅助检查。入重症医学科当天及病程中做胸部动态X线检查，1次/1～2天，病情允许者均做胸部CT检查。撤离呼吸机后，一般1～2周复查一次胸部CT，动态观察肺部炎症恢复情况。

15位患者的诊断标准均按原卫生部印发的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年第三版）》执行。

（一）治疗措施

1.抗感染

入科后当天即投入抗甲型H1N1病毒的药物治疗，而不是等待咽拭子结果后。抗病药物选择奥司他韦（达菲或可威） 150mg，每日2次，连续应用7～15天，病情重不能短期撤离呼吸机者，延长用药时间。选用抗生素根据细菌培养及药敏结果进行。病程中后期经验性加用抗真菌药物。

2.激素

分为使用、不使用两组。使用激素组的患者，我们掌握的使用时机、剂量、疗程的基本原则为：发病1周左右，患者出现中、重度ARDS，需要或已经进行了机械通气，给予甲泼尼龙40～80mg静推，每日2次（最大量每日160mg），使用3周左右减量；出现感染性休克，给予氢化可的松50mg静推，每6小时一次，使用5～7天停用。

3.机械通气

通气方式以以下几种为主。

（1）容量控制

根据肺部听诊呼吸音情况、肺顺应性、呼吸机显示的气道峰压及平台压选择潮气量，一般情况下保持气道峰压＜35cmH₂O为原则，潮气量设置范围6～8ml/kg。

（2）压力控制

保持气道峰压＜35cmH₂O以下，同时根据监测的分钟通气量、动脉血气的二氧化碳分压结果进行调节。PEEP以维持吸入氧浓度（FiO₂） 60%以下、动脉血氧分压60mmHg以上为治疗目标，可根据实际情况进行调节，一般在8～30cmH₂O之间调节；发生气胸或较重的皮下、纵隔气肿患者，严格控制峰压在25～30cmH₂O以下，在保证氧合情况下尽量降低PEEP水平。

（3）肺复张

吸痰后常规使用。

（4）APRV-Biphasic（气道压力释放-双水平正压通气）

对病情进展迅速、肺水较多、出现大量血水泡沫样痰、氧合功能极差、处于病程初期、患者呼吸力量尚可等情况下选用。

应用机械通气模式一般以SIMV+PSV、Spontaneous+PSV为主。

4.血液净化

使用时机：无论有无肾衰竭，以清除血管外肺水、炎性介质、改善氧合为目的；治疗时间、剂量： 12～24小时/天，置换量2～4L/h，直至患者呼吸机参数接近撤机水平。

5.免疫调理

（1）胸腺素：1.6mg肌内注射每天1次×7天后改每周2次。

（2）丙种球蛋白5～10g静滴每天1次×5天。

6.其他

乌司他丁、中药、血管活性药物、营养支持、维持水电酸碱平衡等。

（二）结果

1.化验检查

（1）血常规

15例病例中，11例患者发病初期白细胞总数在正常范围（ 4.0×10⁹～10.0×10⁹/L），3例患者白细胞总数低于2.0×10⁹/L，呈粒细胞缺少状态，1例患者白细胞总数10.4×10⁹/L；中性粒细胞比率大多增高（＞80%有13例，＞90%有4例）。

（2）血气分析

入重症医学科时，患者均为Ⅰ型呼吸衰竭，氧分压小于60mmHg（1mmHg =0.133kpa），部分患者有严重低氧血症和酸碱紊乱。

（3）酶学改变

100%患者均有乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）明显升高，少数患者肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）升高（2例），肌钙蛋白I（Troponin I，TnI）短暂升高2例，部分患者谷丙转氨酶（Alanine transaminase，ALT）、谷草转氨酶（glutamic-oxalacetic transaminase，AST）升高，随病程延长大多自然恢复正常，绝大多数患者早期伴有白蛋白降低。

（4）降钙素原（PCT）

病程初期多数正常，＞10ng/ml的3例，2＜PCT＜10ng/ml的3例、0.5＜PCT＜2ng/ml的4例；后期并发全身脓毒血症时多数增高。

（5）细胞及体液免疫功能

检测了10例患者的CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺，其中3例正常，余6例分别存在CD4⁺、CD8⁺及CD3⁺升高或降低的情况；免疫球蛋白检测7例，均正常。

（6）各种标本培养

入重症医学科时取得的痰和血培养均为阴性。7天后开始有阳性结果，下呼吸道痰标本最多见，其中痰培养（无菌吸痰管取痰或行纤支镜做肺灌洗，取灌洗液送检）阳性11例，感染菌株按多寡依次为：鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、酵母样真菌。其中，以泛耐药的鲍曼不动杆菌最多见，一般出现在机械通气7天以后，有4例患者在病程晚期顽固性持续出现，患者最终均死亡。血培养阳性3例，大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌各1例。

2.影像学改变

X线：大多数患者胸片呈进展性、多发性、浸润性斑片状阴影，约1/3患者在几天内进展迅速，双肺呈暴风雪样改变（白肺，图1）。同期所做的肺部CT（图2），影像学改变远重于胸片结果，以双肺下叶最易受累。后期许多患者已经撤离呼吸机，复查肺部CT时肺部影像学特征是：仍呈双肺弥漫性改变，可持续2～4周，与临床症状不甚符合，影像学改变明显重于临床表现（图3）。

图1 双肺呈暴风雪样改变

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

图2 双肺弥漫性斑片状影，双下肺为著

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

图3 双肺弥漫性斑片状影

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9

3.治疗效果

治愈7例，死亡6例，自动出院2例（均在很短时间内死亡）。加用激素治疗8例，死亡6例；未使用激素治疗7例，死亡2例； 7天内投入奥司他韦治疗的7例，死亡3例；7天后投入奥司他韦治疗的8例，死亡5例；无创机械通气2例，无创+有创序贯机械通气13例，通气时间4～33天，平均13天，无创通气2例均治愈，无创+有创序贯机械通气13例，死亡6例；血液净化治疗8人次，连续静静脉血液滤过（CVVH）7人次，血液灌流+CVVH 1人次，治疗时间24～84小时/次，平均57小时/次，行血液净化治疗的8例，存活5例；行ECMO治疗1例，16天后死亡；10人使用胸腺素及丙种球蛋白，死亡6例，未使用胸腺素及丙种球蛋白5例，死亡1例。