（一）基本情况

患者，男，42岁。

（二）主诉及现病史

因“反复恶心、呕吐伴喘憋3小时”急诊入院。患者于3小时前在家中睡眠时突感憋气后醒转，感胸闷，伴恶心、呕吐多次，每次均为少量胃内容物及少量咖啡色物，无腹痛，与进食、体位无关。伴大便失禁，为黄色稀便，无腹胀、便秘，无吞咽困难、吞咽疼痛。无黑便，无食欲减退、厌油腻、消瘦，无畏寒、发热，无皮肤色黄，无水肿、尿少、乏力，无关节痛。急至当地医院就诊，测血压测不到，予以静滴“生理盐水250ml+多巴胺200mg”后送来医院，来院途中呕吐少量咖啡色液，具体量不详。来院急诊科时测血压70/55mmHg。患者自发病以来精神状态较差，未进饮食，大便失禁，为黄色稀便，小便正常，体力情况差，体重无明显变化。

（三）既往史

3年前外伤致“锁骨骨折”行“内固定术”。

（四）辅助检查

1.心电图

窦性心动过速、ST段改变。

2.急诊生化+肌酐+心肌酶谱

钾3.2mmol/L，钠137mmol/L，尿素7.9mmol/L，血糖16.4mmol/L，肌酐128μmol/L，天门冬氨酸转氨酶70U/L，肌酸激酶391U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB） 6.96ng/ml，乳酸脱氢酶340U/L。

3.动脉血气分析

pH 7.296，PCO₂ 36.7mmHg，PO₂ 53.7mmHg，SO₂ 83.9%。心肌梗死三项：肌酸激酶同工酶6.98ng/ml，肌红蛋白173.1μg/L。

4.血常规

白细胞16.15×10⁹/L，中性粒细胞57.9%，血红蛋白173g/L，血小板221×10⁹/L。

（五）入院查体

T 36. 0℃，P 89次/分，R 18次/分，BP 111/82mmHg（静滴多巴胺时）。神志模糊，右侧前胸可见陈旧性手术瘢痕。两侧呼吸运动对等，肋间隙无增宽，两肺语颤无差别。两肺叩诊呈清音，肺下界正常，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。颈静脉无怒张，心前区无隆起，心尖搏动在左侧第5肋间隙锁骨中线上，无弥散性搏动。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，上腹部轻度压痛，无反跳痛，腹部无包块。肝脏未触及，脾脏未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未查。

（六）初步诊断

1.休克原因待查 低血容量休克？感染性休克？

2.上消化道出血 贲门黏膜撕裂出血？

3.吸入性肺炎？

4.肋骨骨折术后。

入院2小时后患者病情加重，患者心率160次/分，呼吸困难，不能平卧，烦躁，血压110/90mmHg。双肺满布湿啰音。给予急诊胸部CT检查示：锁骨内固定钢钉远端游离、大量心包积液（图1）。急诊心包穿刺放出血性液。心外科急诊开胸探查：升主动脉外侧近弓部范围20mm×20mm外膜溃疡，累及中层及内膜，周围组织水肿，局部无脓性分泌物。右锁骨固定针向下探伸，尖端触及升主动脉溃疡处。手术取出锁骨内固定钢钉，升主动脉外膜溃疡修补术+心包纤维板剥脱术。术后患者痊愈出院。

图1 锁骨内固定钢钉远端游离、大量心包积液

引自：主编：刘鲁沂 李小丽 田行瀚.危重症病例剖析.第1版.ISBN：978-7-117-19553-9