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嗜铬细胞瘤是起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位嗜铬细胞的肿瘤，异位嗜铬细胞瘤指来源于肾上腺髓质以外嗜铬组织的肿瘤，又称为副神经节瘤，约占全部嗜铬细胞瘤的10%。嗜铬细胞瘤总结有5个10%：10%肾外、10%双侧、10%恶性、10%没有高血压、10%遗传（有临床试验显示最多可至25%）。但最近的研究报道认为嗜铬细胞瘤患者中成人肾上腺外的发病率在15%～25%，儿童在30%～40%，远远超过既往的10%。肾上腺外嗜铬细胞瘤恶性率可达30%甚至更高。
异位嗜铬细胞瘤可以发生于包括新生儿在内的任何年龄，多见于青壮年，高发年龄为30～50岁，患者性别间无明显差别。异位嗜铬细胞瘤起源于胚胎期神经嵴组织发育产生的嗜铬细胞，多与椎前交感神经丛紧邻，自颅底至盆腔脊柱旁神经丛均有嗜铬组织分布，但90%位于腹部，以主动脉旁、肾门、下腔静脉、肠系膜静脉旁最多见。
肾上腺外嗜铬细胞瘤病例是由ALEZAIS在1980年首先报道的，并命名为副神经节瘤，其发病机制和其他肿瘤一样不清楚。胚胎早期交感神经元细胞起源于神经嵴和神经管，是交感成神经细胞和嗜铬细胞的共同前体，多数嗜铬母细胞移行至肾上腺皮质内，形成胚胎肾上腺髓质；另一部分嗜铬母细胞随交感神经母细胞成神经细胞移行至椎旁或腹主动脉前交感神经节，形成肾上腺外嗜铬细胞。肾上腺外的嗜铬组织退化后仅在主动脉旁和肾门附近较为丰富。在某些特殊情况下，这些同源的神经外胚层的嗜铬细胞可以发生相应的肿瘤。所以主动脉、下腔静脉旁和肾门附近的异位嗜铬细胞瘤较为多见。
【病理】
嗜铬细胞瘤90%以上为良性肿瘤。肿瘤切面呈棕黄色，血管丰富，间质很少，常有出血。肿瘤细胞较大，为不规则多角形，胞浆中颗粒较多；细胞可被铬盐染色，因此称为嗜铬细胞瘤。据统计，80%～90%嗜铬细胞瘤发生于肾上腺髓质嗜铬质细胞，其中90%左右为单侧单个病变。多发肿瘤，包括发生于双侧肾上腺者，约占10%。起源肾上腺以外的嗜铬细胞瘤约占10%，国内此项统计结果稍高一些。恶性嗜铬细胞瘤约占5%～10%，可造成淋巴结、肝、骨、肺等转移。少数嗜铬细胞瘤可同时有多发性皮下神经纤维瘤，其中大约25%与Hippel- Lindau综合征连锁。嗜铬细胞瘤也是Ⅱ型多发性内分泌肿瘤（ MENⅡ）的主要病变。MENⅡ发病呈家族性，属常染色体显性遗传，约占嗜铬细胞瘤发病的5%～10%；对于双侧肾上腺嗜铬细胞瘤患者，尤其应当警惕MENⅡ的存在。
肉眼观：常为单侧单发，右侧多于左侧，肿瘤大小不一，从数毫米大小至数千克重均有报道，但一般大小在2～6cm，平均重约100g，可有完整包膜，切面灰白或粉红色，经Zenker或Helly固定液（含重铬酸盐）固定后显棕黄或棕黑色，常有出血、坏死、钙化及囊性变。镜下观：瘤细胞大多为角形细胞，少数为梭形或柱状细胞，并有一定程度的多形性，可出现瘤巨细胞，瘤细胞浆内可见大量嗜铬颗粒，瘤细胞呈索、团状排列，间质为血窦；电镜下，胞浆内含有被界膜包绕的、具有一定电子密度的神经内分泌颗粒。良、恶性嗜铬细胞瘤在细胞形态学上很难鉴别，有时恶性者异型性不明显，而良性者可出现明显的异型性或多核瘤巨细胞，甚至包膜浸润或侵入血管亦不能诊断恶性。只有广泛浸润邻近脏器、组织或发生转移才能确诊为恶性。
【临床表现】
嗜铬细胞瘤能自主分泌儿茶酚胺，包括肾上腺素、去甲肾上腺素以及多巴胺。肾上腺素和去甲肾上腺素能作用于肾上腺素能受体，如α受体和β受体，影响相应的组织器官，引起一系列临床表现。嗜铬细胞瘤患者的所有病理生理基础，均与肿瘤的这一分泌功能有直接的关系。
心血管系统表现：由于大量的儿茶酚胺间歇地进入血液循环，使血管收缩，末梢阻力增加，心率加快，心排血量增加，导致血压阵发性争骤升高，收缩压可达26.6kPA（200mmHg）以上，舒张压也明显升高。发作时可伴有心悸、气短、胸闷、头痛、面色苍白、大量出汗、视力模糊等，严重者可出现脑出血或肺水肿等高血压危象。发作缓解后患者极度疲劳、衰弱，可出现面部等皮肤潮红。发作可由体位突然改变，情绪激动、剧烈运动、咳嗽及大小便等活动引发。发作频率及持续时间个体差异较大，并不与肿瘤的大小呈正相关。
有的患者可表现为持续性高血压。据报道，约90%的儿童患者表现为持续性高血压，成人也有50%左右表现为持续性高血压。不同之处在于有肾上腺素或去甲肾上腺素分泌过多的表现。少数患者可出现发作性低血压、休克等表现，这可能与肿瘤坏死，瘤内出血，使儿茶酚胺释放骤停等，或发生严重心脏意外等有关。出现这种情况预后常较恶劣。1958年，Szakas提出儿茶酚胺心肌病这一概念，特点是由于儿茶酚胺对心肌的直接毒性作用，使心肌肥厚、水肿、灶性出血、内膜肥厚及炎症细胞浸润等。临床表现似心肌炎，严重者可出现心力衰竭及严重心律失常。
代谢紊乱：儿茶酚胺刺激胰岛α-受体，使胰岛素分泌下降，作用于肝脏α、β受体及肌肉的β受体，使糖异生及糖原分解增加，周围组织利用糖减少，因而血糖升高或糖耐量下降。儿茶酚胺还能促进垂体TSH及ACTH的分泌增加，使甲状腺素及肾上腺皮质激素的分泌增加，导致基础代谢增高，血糖升高，脂肪分解加速，引起消瘦。少数患者可出现低血钾。
【临床诊断】
嗜铬细胞瘤患者典型表现为阵发性高血压，而间歇期血压正常的患者相对较少，多数为持续性高血压，阵发性加剧。发生于膀胱的异位嗜铬细胞瘤大多有典型症状，即排尿过程中头痛、头晕及发作性高血压。在异位嗜铬细胞瘤中，阵发性高血压并非嗜铬细胞瘤的唯一，更不是嗜铬细胞瘤所必须有的临床特点，应引起临床医生注意。临床上将异位嗜铬细胞瘤分为功能性和无功能性两类。功能性异位嗜铬细胞瘤能够分泌肾上腺素和去甲肾上腺素，导致血、尿儿茶酚胺水平升高，临床表现为头痛、心悸、出汗、阵发性高血压、排尿性血压升高、高代谢、高血糖等一系列症状体征。当影像学检查发现病变，结合其临床及实验室检查，通常能够作出正确的诊断。而无功能性嗜铬细胞瘤由于缺乏典型的临床症状和异常实验室指标，当其影像学表现不典型时，诊断有一定困难。
尿儿茶酚胺测定较为敏感可靠，但技术要求较高。据认为它是反映短期内儿茶酚胺分泌最敏感的指标。对分泌肾上腺素占优势者诊断价值更高。近年来，应用敏感及特异放射酶分析法，开展了血去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺的单独测定，虽然实验条件要求高、价格较昂贵，但却是目前诊断嗜铬细胞瘤最敏感的方法，尤其是借助此检查可以发现血压正常的嗜铬细胞瘤。
异位嗜铬细胞瘤起源于由胚胎期神经嵴组织发育产生的嗜铬细胞，胚胎6～7周时，交感原基的原始细胞开始分化成嗜铬细胞，第9周时，这些细胞发育成富有血管的细胞索，即主动脉旁体，腹腔交感神经节区域的嗜铬细胞演变成肾上腺髓质，其余嗜铬细胞组织的位置多与椎前交感神经丛紧邻，因此，自颅底至盆腔均有嗜铬组织分布。此后，部分嗜铬组织退化而主动脉旁和肾门附近尚丰富，这可以解释为什么主动脉旁和肾门附近该肿瘤较多见。其临床表现为不稳定性血压升高及代谢异常，嗜铬细胞瘤产生和释放儿茶酚胺是多相的。目前还没有一种实验室检查能对其作出100%的诊断。血儿茶酚胺水平是诊断嗜铬细胞瘤的重要生化指标，但在症状发作期和无症状期可有很大波动，因此单次儿茶酚胺正常不能完全排除嗜铬细胞瘤的可能。理论上异位嗜铬细胞瘤因缺乏甲基转移酶，无法生成肾上腺素，但测定血儿茶酚胺部分病例肾上腺素轻度升高，而尿中肾上腺素正常，去甲肾上腺素明显升高，提示24小时尿儿茶酚胺检测优于血儿茶酚胺，同时进行血、尿儿茶酚胺的测定更为全面准确。
异位嗜铬细胞瘤可以发生于身体任何部位，多数位于腹部。最常见部位为腹主动脉旁、肾门附近、下腔静脉旁，部位的不确定性给定位诊断带来很大困难。嗜铬细胞瘤定性诊断主要依据血儿茶酚胺及其代谢产物尿VMA的测定，定位诊断有B超、CT、MRI和131I-MIBG检查。本组患者14例行CT扫描均发现肿瘤，说明CT扫描是异位嗜铬细胞瘤定位诊断中实用价值较大的影像学手段。当尿儿茶酚胺（CA）、VMA增高后，应高度怀疑为嗜铬细胞瘤的诊断，但定位应有的放矢，结合临床，重点行B超、CT检查和MRI检查是必要的，特别是有特殊的临床表现者，应想到异位嗜铬细胞瘤的可能。
异位嗜铬细胞瘤恶性比率高，但良性和恶性嗜铬细胞瘤的原发灶在临床表现、B超、CT及MRI等影像学检查上，甚至病理检查上仍不能确定性质，所以，目前认为标本病理检查还不能确定嗜铬细胞瘤的良、恶性，有些病理表现为恶性特征，而临床表现为良性过程，而有些病理学表现为良性特征者却表现为恶性过程。要判断异位嗜铬细胞瘤的良、恶性，还要结合临床表现，因此，对良、恶性嗜铬细胞瘤患者均需要随访，术后有复发或转移，往往提示为恶性病变。
目前尚无统一的恶性嗜铬细胞瘤诊断标准，通常认为肿瘤巨大（＞5cm）和包膜侵犯提示恶性，此外病程进展（尤其是有复发或转移）也有提示作用。异位嗜铬细胞瘤有着相对特征性临床和影像学表现，二者结合有助于提高其诊断的正确率。
二、影像学表现
影像检查的目的是能否发现肿块的存在，从而为临床提供定性定位的诊断。异位嗜铬细胞瘤好发于腹膜后脊柱旁，腹主动脉旁、肾门、下腔静脉旁、肠系膜静脉旁等。因此，对于腹主动脉旁的肿瘤，在影像学分析中能排除来源于邻近器官的肿瘤，则应提示本病的诊断，以供临床考虑。临床依据高血压、儿茶酚胺及其在尿内的代谢产物是否升高而提示嗜铬细胞瘤的诊断；而影像检查的目的在于能否发现肿物的存在，从而在定位定性诊断方面提供证据。
MRI表现：在T1WI显示中等信号偏低的软组织肿块，边缘清晰。形状以圆或椭圆为主，部分有分叶状改变，信号多数较均匀。其内如有坏死则显示水样MR信号影，在T2WI则显示中高信号影；增强后肿瘤实体强化明显，如有坏死则无强化，其边界往往显示清晰，并能清晰分辨肿块与邻近受推压器官的关系。
CT表现：所有肿瘤在CT上均呈类圆形或卵圆形，病灶边界均较清晰；实性成分强化明显，液化坏死区无强化。实行双期扫描病例，病灶CT值在门脉期又有进一步增高，特点较为明显。
1.平扫特点
异位嗜铬细胞瘤一般体积较大，＞4cm占大多数，特别是位于后腹膜区者。肿瘤形态呈圆形或类圆形，平扫大部分表现包膜光整的软组织肿块，肿瘤密度不均匀，内有单一或多发囊性低密度区，位于膀胱部位肿瘤小，无此特征。低密度区病理上是病变内的陈旧性出血、坏死和囊变所形成，部分坏死相对彻底者，则形成薄壁假囊肿，内可见分隔，囊壁可见有附壁结节样改变。文献报道肿瘤可存在钙化。
2.强化特点
增强扫描在嗜铬细胞瘤诊断中价值：平扫对定性诊断意义不大，仅仅对肿瘤定位起到作用，增强扫描对嗜铬细胞瘤的定性诊断有重要意义。异位嗜铬细胞瘤大多血供丰富，多数动脉期实质部分强化与大动脉同步，部分有引流血管，病理证实细胞团之间有丰富血窦，此征象为本病特征之一。肿瘤易发生出血、坏死、囊变，可能系瘤体较大、血供相对不足或血管变性所致。由于嗜铬细胞瘤病理上为富血供的肿瘤，故无论发于肾上腺内或肾上腺外，常见好发部位或罕见部位，增强后肿瘤实质部分CT值显著上升，强化明显。部分双期扫描患者在延迟后门脉期扫描CT值进一步升高，这种注射对比剂后肿瘤实性成分早期明显强化且强化持续时间较长是嗜铬细胞瘤最具特征的影像学表现，在其他肿瘤中很难见到此强化特征，这同病理上嗜铬细胞瘤内含丰富血窦，瘤细胞周围的基质有丰富的血管，使造影剂延迟廓清所致原因有关。此外，呈囊肿样改变者，增强扫描囊壁及分隔中等程度强化，附壁结节强化明显。所有病灶在注射对比剂后实性部分100%明显强化，而肿瘤坏死，液化部分不强化，因而使得肿瘤密度较平扫更显不均匀。增强扫描尤其是实行双期增强对嗜铬细胞瘤的诊断及鉴别诊断意义重大。
3.良恶性判断
本病不论在组织学或生化方面尚缺乏区别良恶性的标准，肿瘤浸润包膜、侵入血管等是其恶性倾向的病理特点，但不能作为诊断恶性嗜铬细胞瘤的唯一指标。有作者认为肿瘤大小对于判断良恶性有一定意义，直径＞5cm应考虑有恶变可能；也有作者认为，恶性肿瘤包膜不完整，周围浸润边缘模糊。有研究提示恶性嗜铬细胞瘤的唯一判断标准是淋巴结或远处转移，其他指标如肿瘤大小、周围组织或血管浸润对判断仅仅起参考作用。
异位嗜铬细胞瘤是一类较少见的肿瘤，定位诊断主要依赖于B超、CT、MRI、PET- CT等影像学检查，但CT在对肿瘤形态、大小和内部结构，包括多发或转移性病灶的显示上有一定的优势，应看做异位嗜铬细胞瘤的首选检查方法；定性诊断上，典型异位嗜铬细胞瘤血供丰富，强化特点明显，多数情况下结合临床CT可以明确诊断。对临床表现不典型者，要认真判读CT平扫及增强后特点，对具有上述强化特征者，要考虑到异位嗜铬细胞瘤的可能性；另外，异位嗜铬细胞瘤可发生于胸腔等少见部位，对于临床考虑为嗜铬细胞瘤的患者，检查过程中应注意扩大范围扫描。
三、鉴别诊断
虽然异位嗜铬细胞瘤强化具有一定特征性，但仍不具备特异性，在正确掌握嗜铬细胞瘤影像学特征的同时，要注意了解与相关肿瘤的鉴别诊断。对于后腹膜及胸腔的嗜铬细胞瘤主要与Castleman病（巨淋巴结增生症）、单个腹膜后肿块的淋巴瘤、神经鞘瘤和神经纤维瘤等相鉴别。
1.Castleman病
是少见的慢性淋巴组织增生性疾病，70%好发于纵隔、肺门旁，亦可发生于腹部淋巴结，其血管丰富，CT强化明显，但密度均匀，少有坏死，患者多数无临床症状。
2.单个腹膜后淋巴瘤
常有低密度坏死区，增强扫描肿块的实质呈轻到中度强化，肝脏、脾可肿大或脾脏占位。
3.神经鞘瘤和神经纤维瘤
常位于脊柱两旁，可单发和多发，形态可不规则，在椎管内外形成哑铃状时鉴别容易，肿块密度均匀，神经鞘瘤易发生囊变，两者增强后强化均不及异位嗜铬细胞瘤。
4.其他
少见部位的嗜铬细胞瘤（如发生于喉部、肾脏和膀胱）需要与喉癌、肾癌和膀胱癌等鉴别，后者的强化程度一般无嗜铬细胞瘤显著。
四、介入治疗
主要为手术治疗，介入治疗多为个案报道，主要采用经导管动脉栓塞：TACE/TAE的方式，适用于肿瘤巨大血供丰富者的术前栓塞，以及转移或复发者的姑息治疗。巨大嗜铬细胞瘤术前栓塞，目的在于明确肿瘤供血动脉，栓塞减少术中出血，提高完整切除率；栓塞减少肿瘤分泌和释放儿茶酚胺，有利于术中术后血流动力学控制。栓塞材料：PVA或明胶海绵颗粒。另外也有恶性嗜铬细胞瘤的姑息性栓塞治疗。
近年来有少量经皮射频或冷冻消融治疗的报道。
介入栓塞的围手术期处理包括:
1.术前
控制血压、营养心肌。
2.术中
有效镇痛，快速短效降压（酚妥拉明、硝普钠）。
3.术后
ICU、补液、预防低血压和低血糖。
4.预防围手术期并发症
高血压危象、心律失常、肺水肿、心肌缺血等。良恶性靠病理诊断不能鉴别。最可靠的诊断标准是在无嗜铬组织的部位出现转移，最常见的转移部位是骨、肺、肝和淋巴结。全身化疗对恶性嗜铬细胞瘤基本无效。
患者，女，46岁，体检发现右侧腹膜后占位20天，无其他阳性临床症状。查体：右肾区叩痛，双输尿管走行区无压痛，膀胱无压痛（图1）。
图1 增强CT示右肾门区肿物，内部密度不均，可见多发坏死，实行部分强化较明显
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
