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已收藏一、概述
Larsen综合征最初由Larsen教授于1950年详细描述并命名，表现为特异性的颅面部特征，韧带松弛，多发性关节脱位和足畸形。颅面部特征包括面部扁平且器官相互间距离增大，前额突出，鼻部塌陷。多发关节脱位严重，只能通过矫形手术改善，足部畸形包括马蹄内翻足、马蹄外翻足和“Z”状足。
【发病机制】
图1 多发骨质密度减低长骨骨皮质变薄，髓腔扩大。四肢长骨明显粗短，干骺端略增宽，骨骺变扁、密度不均，尺桡骨远端及胫腓骨近端关节面倾斜
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
图2 双髋关节、双膝关节及双肩关节脱位，双髋臼发育差
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
图3 手足多发畸形，第一掌骨及指骨发育短小，远节指骨形态失常、畸形，第2～5近及中节指骨远端弯曲
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
图4 双足内翻，距骨轴线偏离第一跖骨轴线，跟骨轴线偏离第四跖骨轴线，跟距角减小，双足第一跖骨增粗膨大
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
Larsen综合征的发病率约1/100000，属于罕见病。目前认为其病因为连接组织和胶原组织存在遗传缺陷，导致全身结缔组织发育障碍，引起关节过度松弛而发生脱位、颜面改变、手足变形、身材矮小以及心脏、脊柱畸形。该病是常染色体显性遗传性疾病，在近亲结婚夫妇的该病患儿表现为常染色体隐性遗传。常染色体显性遗传基因位于3p14染色体，该染色体区域存在丝蛋白B编码基因，该基因中结构功能域的改变可引起骨骼缺乏或发育不全、骨化障碍、脊柱发育异常、关节脱位和矮身材。除遗传性基因缺陷之外，Larsen综合征患儿本身的丝蛋白B基因发生突变，也是Larsen综合征的发病原因。
图5 胸腰段脊柱以第2腰椎为中心向右侧弯曲，Cobbs角约38°
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
【临床表现】
Larsen综合征的临床症状和病情严重性不同患儿间差异较大。Larsen等初次报道的病例包含了多发的先天性的关节脱位（通常是髋关节、膝关节、肘关节）合并颜面部特征性改变（额部隆起，鼻部塌陷，面部扁平及器官距离增宽），手指铲状畸形，跟骨双骨化中心，脊柱异常常导致脊柱稳定性降低甚至脊髓损伤。虽然相对于多发关节脱位和颜面部改变，脊柱异常的发生率较低，主要表现为脊柱侧弯和颈椎后突畸形，但是由于颈椎后突易压迫脊髓引起脊髓损伤危及生命，所以脊柱异常在临床诊治过程中需格外重视。脊柱侧弯多发生在胸腰椎，颈椎后突多以下段颈椎后突明显，引起脊柱侧弯和颈椎后突的原因是椎体发育不良。Larsen综合征的治疗原则是分步骤、分阶段外科矫形手术治疗。外科矫形治疗过程遵循先纠正脊柱异常，后纠正关节异常，如有需要最后进行颜面部整形治疗。由于该病的病床表现和严重程度差异很大，临床治疗的效果不尽相同。
Larsen综合征也可出现心脏异常，类似于马方综合征。心脏改变分先天性和后天性两类。先天性异常改变包括房间隔缺损、室间隔缺损和动脉导管未闭；后天性异常改变包括主动脉扩张/功能不全、二尖瓣脱垂/功能不全、动脉瘤。Larsen综合征可伴有呼吸系统异常，主要包括喉软骨软化病、气管软化、支气管软化、声门下狭窄。
二、鉴别诊断
Larsen综合征需与爱唐综合征、软骨发育不全、耳腭指综合征、黏多糖病、马方综合征相鉴别。
1.皮肤弹力过度症（cutis hyperelastica）
也称爱唐综合征（Ehlers-danlos syndrome，EDS），是一种原因尚未完全明了的多为常染色体显性遗传性疾患，也有隐性遗传者或伴性遗传者。EDS特征为患儿皮肤弹力过度，拉长后立即弹回，如将颈部、肘部或其他较松的皮肤向外拉出，可以距离很长而且立刻回缩。其次是皮肤脆弱，表现在面部及四肢的皮肤血管很脆弱，受微伤后容易发生皮肤瘀斑或皮下血肿，损伤大血管可致大出血，以后形成萎缩性紫色瘢痕。有时齿龈在刷牙后即易出血。偶可发生鼻出血、便血、咯血。如皮肤发生裂伤，伤口缝合后，易扯裂且缓慢愈合，最后形成范围较大的薄膜状萎缩性瘢痕，间有微小皱纹。还有关节活动过度，表现关节松弛，特别以手指过度伸直较为多见，拇指可以向后弯曲，与腕部接触。由于体内结缔组织都软弱无力，常并发脐疝、腹股沟疝、膈疝及膈膨升还可与其他先天性疾病如先天愚型、先天性肌肉骨骼畸形、蜘蛛脚样指、先天性成骨不全等同时发生。基于临床表现和分子生物学缺陷，目前分11种亚型，但尚不能包罗本病。
Larsen综合征以面部特征及多发关节脱位表现为主，皮肤弹性差为次，而爱唐综合征临床表现虽可合并肌肉骨骼畸形、蜘蛛脚样指、先天性成骨不全及髋关节脱位，但其特征性的临床表现为以皮肤弹力过度，可以与Larsen综合征相鉴别。另外，凝血试验检查结果常提示出、凝血时间延长，束臂试验阳性，但血小板计数正常，也可提供有价值的鉴别诊断信息。
2.软骨发育不全（achondroplasia，ACH）
是一种常见的软骨发育不良，又称胎儿型软骨营养障碍（ chondrodystrophia fetal）、软骨营养障碍性侏儒（chondrodystrophic dwarfism）等。这是一种由于软骨内骨化缺陷而导致的发育异常，临床上以四肢短、躯干相对正常、巨头、脊柱胸腰段后凸、椎管狭窄为特征。ACH的发病机制与成纤维细胞生长因子受体-3（FGFR-3）基因跨膜区的点突变密切相关，80%～90%的病例是散发的，为新生突变。本病为先天性发育异常，有明显的遗传性及家族史，为常染色体显性遗传。如父母一方有病，子女中1/2可以得病；如父母均为患者，则子女几乎都要受累。由于不少病人不结婚或难产，致使无下一代，因而影响到遗传形式。所以散发性病例占90%。当然也有人是由于基因突变所致。在双胎中可以1个患病，亦可以2个均有，女性略多于男性。该病的基本病理改变发生在软骨化骨过程，长骨纵向生长受阻，而膜内化骨过程不受影响，故骨的粗细正常，但因长度减短而相对变粗。骨骺软骨细胞可发生及增殖，但不能进行正常的钙化与骨化，因而骨端增大。镜下可见软骨细胞不能像正常那样呈规则的柱状排列，而是分散，不规则成堆，骨化过程的多个区域，如静止区、增殖区、肥大及预备钙化区等的层次也发生紊乱，干骺端毛细血管不能有规则地进入骺进行正常的吸收，成熟的软骨细胞不能钙化，影响了骨的生长。另外，广泛的软骨黏液样变性，细胞肿胀，细胞核增大，基质呈半流体结构，病变部位的软骨骨化延迟，呈斑块状分布，而斑块间的钙化过程则比较正常。
ACH患者特征性影像学变现为脊柱畸形，在X线片上的主要表现包括椎体小且伴有椎弓根短及腰椎椎弓根间距窄。腰椎管狭窄，腰椎管横径（即椎弓根间距）从L5到L1逐渐变小，而正常情况是逐渐增大；腰椎体不规则变扁，后缘凹陷；骶椎发育较小，后翘呈水平位；腰骶角增大。其他畸形颅底和面骨发育障碍，面骨发育小，颅面比例加大，前额突出，下颌前突；骨盆前后径明显小于横径，呈扁平骨盆;髋臼缘不规则，髋臼平；髋臼角明显变小（常＜10°）；股骨颈粗短，股骨头骨骺核出现晚；长管状骨骨干短粗，髓腔变窄，干骺端增宽，以股骨远端、胫骨近端最显著；掌指骨粗短，同排骨近于等长，指不能并拢，呈“车轮状”或“三叉戟”。ACH与Larsen综合征均具有鲜明的影像学表现，但明确鉴别仍需注意以下几点：
（1）二者都可变现为长骨粗短，但ACH长骨变短更明显，其增粗是相对于长骨不能正常增长而出现的，而Larsen综合征长骨无论是增长还是增粗均呈发育障碍表现。
（2）ACH骨骺发育延迟、出现晚，Larsen综合征骨骺出现的时间并不晚，只是关节松弛脱位等因素影响其进一步发育，从而表现的仅是形态上的失常。
（3）ACH髋关节改变表现为扁平髋，而Larsen综合征表现为髋关节脱位。
3.耳腭指综合征（otopalatodigital syndrome）
1962年由Taybi首先报道，又名Taybi综合征，主要表现为传导性耳聋、腭裂及骨骼（指趾常见）结构异常。主要的临床体征：身材矮小，轻度智力低下。中度传导性耳聋，腭裂。前额隆凸，枕部隆凸。面骨发育不良，眼距宽，外侧眶上嵴丰满，鼻小，鼻根宽，嘴小。萌牙延迟，部分牙缺如。躯干小，漏斗胸。肘关节伸展或旋前受限，拇指（趾）远端指（趾）骨短宽，指（趾）甲短，偶有髋关节脱位，前囟闭合延迟，并趾等。与Larsen综合征相同点：①身材矮小；②前额隆凸；③面骨发育不良，眼距宽，鼻小。如下几点可与Larsen综合征相鉴别：
（1）关节受累主要体现在肘关节伸展或旋前受限，偶有髋关节脱位；而Larsen综合征表现为明显的多发关节脱位。
（2）耳腭指综合征拇指（趾）远端指（趾）骨短宽，指（趾）甲短，并趾畸形，而Larsen综合征手足部的改变由于结缔组织发育障碍表现为形态失常、变形为主，如马蹄内翻足、马蹄外翻足和“Z”状足，指骨增长、弯曲等。
（3）耳腭指综合征有明显的听力障碍甚至耳聋，可伴有智力低下; Larsen综合征听力及智力正常。
4.黏多糖病（ mucopolysaccimridosis，MPS）
又称黏多糖沉积症，在黏多糖降解过程中，溶酶体内先天性缺乏某些水解酶（硫酸酯酶或糖苷酶）致使黏多糖不能分解而沉积于全身组织引起疾病。MPS是一类遗传性代谢性疾病，根据不同酶的缺陷分为8型，Ⅰ型和Ⅵ型相对常见，其余各型临床罕见，除Ⅱ型为X性连锁隐性遗传外，其他均Y染色体隐性遗传，故常无阳性家族史。MPS骨骼系统的X线表现：
（1）头颅增大呈舟状，蝶鞍变扁增宽，似横置的小提琴状，蝶窦及乳突气化不良，板障增宽或局限性内板增厚，眶顶和颅底骨致密硬化，部分患儿前额明显突起。
（2）腰椎生理弧度异常，椎体前缘呈鸟嘴状突出，常伴有后突畸形。
（3）胸骨前突形成鸡胸，肋骨前部飘带样增宽，胸骨分节，柄、体、剑突均不融合。
（4）爪形手，双手指骨粗短，近节指骨远端变尖，指骨基底部、掌骨远端干骺端增宽、凹陷，如“爪形”。
（5）四肢长骨骨干塑形障碍，变得粗短，尺桡骨远端关节面相互倾斜，四肢长骨的改变被认为最有诊断价值。
（6）骨盆变形，髋关节间隙和耻骨联合增宽，股骨头发育不良。
本病与Larsen综合征在影像学鉴别上比较容易，二者分别具有特征性的X线表现，MPS胸骨及肋骨的改变比较典型，而Larsen综合征胸部改变不明显，主要为多发关节脱位；本病与Larsen综合征长骨改变均粗短，但长骨干骺端改变不同是二者较明显的鉴别点；二者额面部特征可表现为额部前突、鼻部塌陷，但MPS另有蝶鞍形态改变。临床表现均为患儿身材矮小，Larsen综合征智力正常，而MPS患儿智力低下。
5.马方综合征
是一种遗传性多系统的结缔组织病，由原纤维蛋白-1因子（FBN-1）突变引起。该综合征具有广泛的临床表现。心血管表现常见，也可并发脊柱侧凸、漏斗胸、蜘蛛指（趾）和髋臼突出等骨骼畸形表现。脊柱侧凸是马方综合征常见和潜在的严重表现，可以导致心肺损害和使肺容量受限。大约66%的马方综合征患者既有漏斗胸亦有鸡胸，由于肋骨纵向生长过快造成。蜘蛛指是马方综合征的特征性骨骼改变，髋臼突出发生率很少，大约在16%～27%。马方综合征扁平足的发生率大约25%，表现为足部扁平外翻，目前认为是由韧带松弛引起。
由于均可引起骨骼及心血管系统改变，因此，Larsen综合征需与马方综合征进行鉴别。二者相同点是均可出现脊柱侧凸、足部外翻等畸形，不同点是，Larsen综合征的特征性改变在于明显多发关节脱位和颅面部改变，而马方综合征的特征性改变在于胸骨改变和手指骨改变。
本例患儿来我院骨外科就诊，拟在我院行脊柱侧弯矫正术，在拍摄脊柱片和髋关节片时发现骨骼和髋关节X线有异常改变，于是完善补充摄片部位并查看患儿临床体征，由于诊断经验有限，加上Larsen综合征属罕见病，初次诊断并没有明确诊断为Larsen综合征。经查阅学习文献，结合患儿临床表现后作出了Larsen综合征的影像学诊断。该患儿后经全院会诊并进一步完善临床各项相关检查，最终明确诊断为Larsen综合征。通过复习本病例及相关文献，可以明确Larsen综合征的影像学改变特点，虽然该病罕见，但本病例具有典型的临床表现和影像学特征，有助于拓宽放射科医生的知识面及提高放射诊断水平。
【病例介绍】
女，3岁，因运动发育异常近3年就诊。体格检查：身材矮小，不能站立，发育落后，营养中等，智力一般，全身皮肤弹性明显差，面容特殊，双眼距增宽，双巩膜蓝染，鼻梁塌陷，鼻孔大略外翻，头围46cm，囟门已闭；听力正常，甲状腺无肿大。胸廓对称，胸围45cm，肋缘外翻，双肺呼吸音清，心音有力律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，肝肋下2cm。胸腰段脊柱以第2腰椎为中心向右侧弯曲，四肢关节松弛，肌张力弱，肌力2～3级，双髋关节外展（+），双髌骨外移，双膝不稳定，双足扁平（图1～图5）。
【诊断】
Larsen综合征
