一、概述

Castleman病( Castleman’s disease，CD)亦称巨大淋巴结增生症，是一种少见的淋巴组织增生性疾病。它是一种原因不明的良性淋巴组织增生性疾病，以深部和(或)浅表淋巴结病为特征，并可伴多系统症状。该病临床罕见，易误诊。由Castleman等在1954年首次以病理现象报道，1956年定义。临床上根据淋巴结受累范围，CD可分为局灶型( unicentric Castleman’s disease，UCD，单处淋巴结肿大)和多中心型( multicentric Castleman’s disease，MCD，多处淋巴结肿大)，后者多伴全身症状和系统累及;根据病理特征CD可分为透明血管型( hyaline- vascular，HV)、浆细胞型( plasma cell，PC)及混合型。

CD发病部位广泛，凡有淋巴组织存在的地方均可发生，以纵隔淋巴结最为多见，其次为颈、腋及腹部淋巴结，偶见于结外组织如肺、喉、腮腺、胰腺、肌肉、肾实质及胸膜等。CD临床表现复杂，影像学亦无特异性表现，若临床医生缺乏对CD的认识，很难早期发现并诊断，甚至漏诊、误诊。治疗亦需根据临床及病理分型区别对待。

【流行病特征】

CD男女发病率无明显差异。在年龄分布上，各年龄段均可发病，UCD发病高峰为40～50岁，MCD为60～70岁。

【病因及发病机制】

CD的病因和发病机制尚不清楚，但相关研究显示人疱疹病毒8型( HHV-8)感染与CD有关。研究表明MCD淋巴结组织中HHV-8 DNA检出率高达68%，且14例HIV阳性MCD患者均检出HHV-8 DNA。抗病毒治疗可使部分患者病情缓解。HHV-8能使机体编码产生病毒同源物白介素6( vIL-6)，它与人IL-6有同等功能，HHV-8刺激机体多种细胞增殖，细胞因子( IL-6、VEGF、IL- 10等)产生增加，这些因素可能导致CD特殊的淋巴增殖形式及伴发的炎性改变和免疫紊乱。亦有研究发现血管内皮细胞生长因子( vascular endothelial growth factor，VEGF)、表皮生长因子受体( epidermal growth factor receptor，EGFR)、肿瘤坏死因子( tumor necrosis factor-α，TNF-α)等细胞因子或受体也参与了CD的发生或发展。

本病例病灶位于肾门区，从其解剖结构及血流特点分析，肾门区LCD的发病机制更可能与炎症和病毒感染有关。肾脏属于人体的排泄器官，血供丰富，受外来细菌、病毒及异物入侵的机会较大，肾门区分布的淋巴组织构成了抵御外来细菌、病毒及异物入侵的第一道防线，该区淋巴结发生反应性增生的概率相对较高。据Demir等报道，肾门区LCD的供血动脉来自肾动脉，这更加印证了肾门区LCD的细菌和病毒感染学说。

【分型及临床表现】

CD病理组织学上分为透明血管型、浆细胞型和中间型，肿大淋巴结的共同病理学特征为淋巴结基本结构保持完整、滤泡增生明显、血管增生(浆细胞型仅见滤泡间质)。透明血管型最多见，是一种广泛的淋巴结异常增生，约占90%，显微镜下可见多发小生发中心的淋巴滤泡，滤泡中可见生发中心玻璃样变性及增生的分支状小血管，滤泡周围有紧密同心圆排列的成熟淋巴细胞，呈“葱皮样”外观。邻近淋巴结有时会以相同的病理过程受累，病理可表现为从正常淋巴结向病变淋巴结演变的任何一个阶段。滤泡中心细胞呈同心圆排列，滤泡间有大量毛细血管增生，有时可见透明血管变性，毛细血管之间有数量不等的淋巴细胞、浆细胞及嗜酸性粒细胞浸润。浆细胞型少见，占3%～10%，其淋巴滤泡的生发中心一般较大，滤泡间有大量成片的浆细胞浸润，浆细胞型在镜下表现为滤泡间成熟多克隆浆细胞增生，常伴有Russell小体，而血管玻璃样变不明显，滤泡中心可见无定形嗜酸性物质沉积。无明显毛细血管增生。中间型则为兼有上述两种类型的混合体。两种类型并无明确的分界，两者的过渡即为混合型。

76%～91%的HV- CD多表现为局限性淋巴结病变，很少引起症状;局灶型HV- CD伴随全身症状的不到10%。而PC- CD是MCD的主要类型，仅10%表现为局灶型，其中50%可出现临床症状，且症状的表现与肿大淋巴结的位置有关，多表现为压迫症状，少数病人可出现消瘦、乏力、血沉加快等。

二、影像学表现

CD由于缺乏特异的影像学表现，其确诊主要依靠病理组织学。局灶型HV- CD以下特点对我们早期发现病变有所帮助。

(一)超声

多表现为低回声包块，轮廓清晰，回声多均匀;钙化表现为低回声内部的强回声，伴声影;某些典型病例可见血流。

(二) X线

病灶表现为软组织团块影，偶见分支状或斑点状钙化影。

(三) CT

表现为软组织密度影，密度均匀或不均匀，边界清晰。钙化影多位于中心区，呈分支状或斑点状，可能与增生的透明血管壁增厚且发生玻璃样及纤维化变性、钙质沿着退变的小血管壁沉积有关。增强扫描，UCD动脉期明显强化，门静脉期和平衡期持续强化; MCD呈中等度强化，部分可见早期强化和延迟强化。

(四) MRI

表现为肿块T1WI呈等低信号，T2WI呈高信号，钙化呈星状低信号，增强效应与CT相似。血管造影的典型表现是微血管期始于周边的造影剂迅速均匀地充满整个病灶。

(五) ¹⁸F- FDG PET- CT

文献报道典型的UCD通常表现为较低的FDG代谢，有助于与恶性肿瘤、某些感染和炎症性病变的显著高代谢病变鉴别;但由于一些肾脏肿瘤也可以表现为较低FDG代谢，单纯依靠SUV来鉴别有时会有困难，还需结合增强CT来综合判断。MCD可呈多部位低至中等程度代谢，不易与淋巴瘤及反应性增生鉴别，诊断还需依靠病理结果，但可以明确MCD的受累部位。本病例肾门部病灶FDG代谢增高( SUVmax =5．2)，而文献报道CD通常为较低的FDG摄取，这也是容易误诊的一个原因，因此不能单纯依靠SUV来判断病灶性质。

CT在肾门区UCD的诊断中具有重要价值，肾门区通常含较多脂肪，能够很好地显示出病变的大体形态及范围，CT增强扫描技术的应用在一定程度上反映肿瘤的血供情况。肾门区UCD单侧单发多见，多为富血供肿瘤，增强扫描动脉早期病灶强化始于周边部，随后强化逐渐向中心弥散，直至整个病灶完全强化，但其强化程度始终低于正常肾实质，这种强化模式可能与病灶周围存在大量的滋养血管及滤泡间大量毛细血管增生有关。浆细胞型UCD多为乏血供，强化程度明显不及透明血管型。少数肾门区UCD位置较深，达到肾窦水平时，外形常变得不规则，肾脏的收集系统从肿块周围绕行而过，而不引起明显的肾盂梗阻征象，这反映了肾门区UCD质地柔软、占位效应轻、无侵袭性的特点。

三、鉴别诊断

肾门区透明血管型UCD应与发生于该区的富血供病变如副神经节瘤、肾上腺嗜铬细胞瘤等鉴别。

1．副神经节瘤

多靠近腹部中线大血管旁，圆形或椭圆形，瘤体内囊变坏死率较高，可见分隔样结构，增强扫描后瘤体实质部分和分隔样结构均明显强化。

2．肾上腺嗜铬细胞瘤

易发生坏死囊变，且瘤灶与肾上腺关系密切，临床上多有阵发性高血压，实验室检查尿儿茶酚胺及代谢产物升高。

浆细胞型UCD则应与发生于该区的转移性淋巴结肿大、淋巴瘤、淋巴结核等进行鉴别。

1．转移性淋巴结肿大

一般发病年龄较大，肿大淋巴结密度多不均匀，内有坏死，钙化少见，多有明确的原发肿瘤病史。

2．肾门区恶性淋巴瘤

CT平扫通常表现为稍低密度肿块，强化不明显，钙化少见，多合并全身多发淋巴结肿大，青壮年多见。

3．肾门区淋巴结核

典型征象为单发或多发肿块，中心可见坏死，多表现为环形强化，瘤灶内钙化常表现为斑片状或块状。

CD易与临床和病理上表现相像的一类淋巴或非淋巴组织增生性疾病混淆，如果临床医生缺乏对CD的认识，易漏诊、误诊。CD的确诊依靠病理学检查，免疫组织化学染色对明确诊断有帮助。关于病理组织的获取，行细针穿刺细胞学检查需谨慎，因为该方法很难获取足够的有效标本与淋巴瘤鉴别，特异度低，且可能引起肿瘤细胞的种植转移，因此行病理检查时建议手术切除或淋巴结活检。

【病例介绍】

患者，女，70岁，因无明显诱因出现发热就诊，行双肾输尿管膀胱平扫CT和泌尿系三维彩超发现左肾盂占位。既往史: 2006年患者患干燥综合征，激素治疗半年及继续中药治疗半年，目前指标良好。辅助检查:双肾平扫CT示:左肾盂占位，肾盂癌?建议增强CT检查。泌尿系三维彩超:左肾门部包块伴左肾积水，建议进一步检查。尿常规:检查潜血阳性(图5- 21)。

5- 21示左肾盂增大，内见不规则软组织影，边界不清，平均CT值约34HU，FDG代谢增高( SUVmax =4．4，延迟5．2)，其周围未见肿大淋巴结影

【诊断】

(左肾盂)血管滤泡性淋巴结增生( Castleman 病) (图5- 22)

图5- 22　血管滤泡性淋巴增生

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