一、概述

【病理】

小肾癌是指肿瘤直径＜3cm的肾细胞癌。肾癌来自肾小管上皮，生长速度一般较慢，但有时可很快，绝大多数有一层纤维包膜包裹，可生长于肾实质的任何部位。质硬，表面血管大多呈扩张。发现时体积大小不一。大多是单个的，少数有多个的。肿瘤可侵入肾实质，也可浸润肾包膜并穿入肾周围脂肪。其切面大多呈淡黄色或橘黄色，生长速度较快的区域呈白色，有出血的区域呈暗红色，含脂质较多的部分呈金黄色并发亮。较大的肿瘤常可见到有坏死区，坏死组织液化后质地呈囊状。有时肿瘤中有血肿。少数肿瘤可见到有不规则散在的钙化区。钙化的是否存在与肿瘤的恶性程度无关。

在显微镜下构成肾癌的主要细胞是透明细胞。这些细胞的核小而染色很深。胞浆透明含有丰富的脂质和糖原。另一类是颗粒细胞(又称暗细胞)，这种细胞的胞浆充满细小的颗粒。80%左右的肿瘤组织由透明细胞或透明细胞和颗粒细胞混合组成。一般认为颗粒细胞比较活跃，其恶性程度就较透明细胞为高。有时肾癌细胞可形成乳头状，称为乳头状肾癌，细胞核染色较深但分裂象不多，这种肾癌较易出血。

肾癌可通过原发肿瘤逐步向邻近组织和器官侵犯而播散，也可通过淋巴管或静脉向外转移。低度恶性的肿瘤常保持完整的包膜，虽然体积巨大，仍可没有转移。恶性较高的肾癌，虽肉眼看来肿瘤包膜完整，但在显微镜下癌细胞往往已浸润和穿出包膜，随着肿瘤的长大而侵入肾周围脂肪。肾癌的继续向外发展可穿破肾周围筋膜而侵入邻近器官，其中较常见者为结肠。此外，尚可侵入肝、脾、胰腺、肾上腺及横膈等。向内侵入肾盂后常发生血尿，在肾盂造影图上的表现类似肾盂肿瘤。据统计，有25%左右的肾癌都有淋巴结转移，主要是肾蒂、主动脉及下腔静脉周围的淋巴结(区域淋巴结)。肾癌有向静脉侵入的倾向。在静脉(肾内静脉、肾静脉及下腔静脉)内形成癌栓，并可通过静脉向远处转移。肾癌的转移可早可晚。少数恶性很高的肾癌在原发肿瘤体积还很小或还没有被发现时已有远处转移。也有些病例在肾癌切除多年之后可出现转移。Bennington和Kradjian报道在523例有转移的患者中，55%有肺转移，33%有淋巴结转移，33%有肝转移，32%有骨转移，19%有肾上腺转移，11%有对侧肾转移，5%有脑转移，5%有心脏转移。肿瘤直径达10～20cm者，多数已向外侵犯或转移。

为了较准确地估计治疗肾癌的效果以及判断其预后，一般可依据手术结果的病理分期进行推测。按Robson分期法，分成下列4期:第Ⅰ期:肿瘤局限于肾包膜之内，肾周围脂肪、肾静脉及区域淋巴结未受侵犯。第Ⅱ期:肿瘤已侵入肾周围脂肪，但尚局限于肾周围筋膜之内，肾静脉及区域淋巴结未受侵犯。第Ⅲ期:肿瘤已向区域淋巴结转移。肾周围脂肪、肾静脉及下腔静脉已有或尚未受到侵犯。第Ⅳ期:肿瘤已侵及邻近器官(肾上腺除外)或已有远处转移。

【临床表现】

小肾癌由于癌灶较小，患者一般无明显临床症状和体征，常常在体检或因其他疾病就诊时行B超或CT检查时发现，诊断与鉴别诊断主要依靠CT、MRI和DSA等影像学方法。肾脏恶性肿瘤典型的症状为血尿、腰背部疼痛，出现临床症状的病例大多数已是病变的晚期，常出现邻近淋巴结的转移，甚至邻近的肾上腺、肝脏、远处脏器及骨骼的转移。因此，早期小肾癌的诊断不能仅依靠临床症状，要做到早发现、早诊断、早治疗，早期影像学的检查显得尤为重要。

【治疗及预后】

临床分期与治疗密切相关，Ⅰ期和Ⅱ期肾癌局部或全肾切除，Ⅲ期又伴广泛淋巴结转移时，只能做姑息治疗，Ⅳ期只能做姑息治疗。肾癌对放疗、化疗等不敏感，免疫治疗有较好的疗效。在晚期肾癌中免疫治疗有较广泛的应用，但对于小肾癌术后是否常规进行辅助免疫治疗，也存在争议。有学者认为，小肾癌多临床分期较低，属于早期癌，手术切除肿瘤以后再辅以免疫治疗没有必要，过度的治疗不仅带来诸多不良反应，还增加了患者的经济负担。但有学者提出，小肾癌存在肿瘤转移和复发的可能，因此术后应予以辅助免疫治疗，有利于患者的长期无瘤存活。小肾癌大多数为早期癌，手术治疗以后一般预后良好。

【流行病学特征】

小肾癌约占肾细胞癌发病率的8．7%～25．4%。肾恶性肿瘤中约75%为肾癌，又称肾细胞癌，肾细胞癌起源于近曲小管的上皮细胞，是最常见的肾肿瘤。

【分型】

小肾癌可分为6种亚型:透明细胞癌、颗粒细胞癌、乳头状肾癌、嫌色细胞癌、肉瘤样肾癌和集合管肾癌，其中以透明细胞癌和颗粒细胞癌常见，约见70%～80%，而乳头状肾癌和嫌色细胞癌分别占15%和10%左右。肾透明细胞癌在病理学上又分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

二、影像学表现

(一)超声

超声检查具有方便、快捷、无创等特点，因而，大量健康人群进行肾癌普查可首选超声检查，经B超发现可疑病变。普通超声对于直径小于3cm的肾脏肿块敏感性不高，仅10%，超声造影在小肾癌的诊断敏感性及特异性大大提高，超声造影将超声带进了功能性成像的时代，它对微细血流信号的显示能力，使操作者可以实时、动态地观察肿瘤周边及内部的血流情况。超声造影在肾癌的诊断与鉴别诊断方面具有明显的优势，对肾癌的正确诊断率较常规超声有了显著提高。小肾癌表现为早于或同步于肾皮质的快速弥漫性增强，早于或同步于肾皮质减退，呈“快进快出”造影类型，强化程度多数为高强化，强化过程中常可见患肾内扭曲增粗的血管向肿块走行，与正常肾逐级分支的血管不同，肿块内部亦可见团状血管，肿块的大小、形态、范围和轮廓造影后显示更清晰。肾癌来自于肾小管上皮，绝大多数有一层纤维包膜包裹，比较小的肿块也多有假包膜。超声造影后假包膜较常规超声显示率提高，呈环绕肿块的带状高回声，早于肿瘤实质强化且持续时间长，较常规超声更容易识别。由于容积效应和分辨力的影响，小病灶内的微小出血坏死灶在常规超声上多表现为肿块回声欠均匀或低回声，难以区分，注入造影剂后出血坏死灶由于无强化呈不规则形负显影区，与强化的病灶形成鲜明对比，可以有效检出，为肾癌诊断提供有力佐证。但是仍然受操作者技术水平的影响，在鉴别肾脏小肿块良恶性方面准确性有待提高，同时对于淋巴结转移、周围组织浸润情况评价较为困难。

(二) CT

螺旋CT平扫加皮质期、实质期及肾盂期增强扫描，对小肾癌的诊断及鉴别诊断可提供较为可靠的影像依据。注射对比剂后25～30秒进行皮质期增强扫描，70～100秒做肾脏实质期增强扫描，注射对比剂后4～5分钟做肾盂期扫描。小肾癌的螺旋CT表现有一定特征性，尤其是“快进快退”现象。CT检查是目前广泛使用的肾脏疾病影像检查方法，CT平扫常常容易遗漏等密度的病灶，薄层增强扫描能早期发现肾脏的较小肿块，并且可以显示病灶的钙化、出血、坏死，肾门、腹腔淋巴结的增大。多层螺旋CT( MSCT)在小肾癌的诊断中较常规CT有明显优越性，它扫描速度快，经过容积扫描，可减少呼吸运动伪影，避免小病灶漏诊;注射对比剂后可完成肾脏动脉期、平衡期和分泌期等多期增强扫描，增强效果好，能准确显示病灶内的形态结构、血供情况，明显提高小肾癌检出率及准确性，是诊断小肾癌的理想方法。另外，螺旋CT三维重建能准确可靠地显示肿瘤与肾脏血管系统、集合系统及正常肾实质的关系，对小肾癌诊断非常重要。

小肾癌CT平扫多为均匀低或等密度，少数为高密度，多位于肾轮廓外围，突出肾轮廓外。故平扫见密度等或高密度病变，突出肾轮廓，应提高警惕，需要增强扫描。小肾癌坏死和囊变、钙化少见。

小肾癌增强CT扫描皮质期大多数呈明显不均匀强化，也可表现为不均匀皮质样密度强化或环状不规则皮质样强化，少数也可高于肾皮质密度。因为肿瘤内没有正常的肾小管结构，肿瘤部分没有肾小管系统，造影剂退出迅速，因此实质期密度低于正常肾组织，出现“快进快退”的典型征象。增强扫描大多数边界清楚，少数边界不清、外形不规则为分化差成长快的肿瘤。小肾癌的假包膜发生率较高。

肾周间隙，尤其肿瘤边缘的改变，对肾癌是否突破包膜的判断至关重要。肾癌突破肾包膜，侵入肾周脂肪和肾筋膜，表现为肾周脂肪层模糊、消失，肾筋膜增厚。肾周间隙的改变有不规则线状、棘状、网状、云雾状及片状影，如出现包膜外壁结节或肾周间隙内肿块，则肯定包膜或肾周间隙受侵。淋巴结大小不是肿瘤发生转移的可靠征象，病理有时淋巴结不大而有肿瘤浸润;有时淋巴结肿大而无肿瘤浸润，为炎性反应增大。但淋巴结＞2cm及淋巴结强化则提示有转移。

肿瘤与肾皮质交角可间接反映肿瘤良恶性特征。肿瘤与肾皮质交角考虑可能与肿瘤软硬度有关，良性肿瘤浸润能力低，质地较软，故与肾皮质交角多为钝角，但是囊肿、囊性肾癌也可发生。如肿块突出肾轮廓生长，主体在外＞1/2，与肾实质交角可表现为双侧钝角或一侧钝角、一侧锐角(鸟嘴征)，多考虑良性肿瘤。肾癌多为双侧鸟嘴征，主体在外＜1/2。良性肿瘤肾皮质掀起征是慢性膨胀性生长的特征，肾癌表现为肾实质破坏。

CT对Ⅰ期和Ⅱ期肾癌分期诊断正确率较低，对Ⅲ期、Ⅳ期分期诊断正确率较高。

CT可准确诊断静脉瘤栓。有些瘤栓可表现为肾静脉扩张，但有时肿块大压迫肾静脉也使之扩张，肿瘤血供丰富、血流量增加也可使肾静脉增粗，病理却无瘤栓，故瘤栓强化为诊断瘤栓的可靠征象。

按瘤栓所在部位分为膈下型和膈上型，前者分为:Ⅰ型:肾静脉型，瘤栓＜2cm，位于肾静脉内;Ⅱ型:肝下型，瘤栓＞2cm，起始于肾静脉开口，位于肝静脉以下的下腔静脉内;Ⅲ型:肝内型，瘤栓位于肝内腔静脉，膈肌以下。后者为Ⅳ型，按部位分为肝上型、右心房型。膈以下腔静脉瘤栓的患者10年存活率低于瘤栓局限于肾静脉内者。静脉瘤栓预后较肾周围组织及淋巴扩散稍好。腔静脉瘤栓不能作为肾癌患者预后的生物学指标，患者预后主要由分期决定。在同一分期中，细胞核分级是一较重要的预后指标。

(三) MRI

MRI具有较高的软组织分辨率，在肾脏疾病的诊断中受到临床重视。集检出病变、诊断、分期、术前评估为一体( all- in- one)的理想检查方法，此外MR增强扫描使用钆剂( Gd- DTPA)非常安全，能够用于无法进行CT增强检查的碘过敏及肾功能障碍患者。小肾癌平扫T1WI以低、等信号为主，T2WI以高、等信号为主，较为少见的嫌色细胞癌与乳头状肾癌的T2WI通常为具有特异性的低、稍低信号。肿瘤中的坏死、囊变部分为水样信号，如合并出血则T1WI、T2WI可呈高信号，但是MR对于显示瘤灶中的钙化不如CT敏感。MRI动态增强扫描可以在肾脏灌注的不同期相评价肿块的血管化程度，通常在动脉期表现为高信号，在肾实质期信号降低，而肿块坏死区不强化容易显示。动态增强MRI还可以提供肿瘤血流动力学方面的信息，所以有学者认为应把动态增强MRI作为常规检查的一种有效补充。部分研究显示高场强MRI动态增强扫描能明显提高肾癌的检出、定性及分期诊断准确率，亦对手术方式的选择有重要价值。由于大多数肾癌好发于肾近曲小管上皮，多位于皮髓质交界近皮质区，肾皮质易受累，动脉期皮质强化明显，髓质内无明显造影剂排泄且自身强化程度较轻，易于识别肿瘤及其强化特征。而静脉期由于造影剂的排泄，髓质强化不均，不仅影响肾癌的检出，对部分肾正常变异病例如巨大皮质柱亦有可能误诊。动态增强MRI在一定程度上反映了小肾癌的血管发生及血供等病理情况，结合平扫有利于小肾癌的检出与定性，从而为临床诊断、制订治疗方案及估计预后提供了较为可靠的影像学依据。此外，磁共振血管成像( CE- MRA)还能够显示肾动脉和静脉的解剖、走行、是否存在解剖变异及其与肾脏和邻近脏器的关系。磁共振弥散成像( MR diffusion weighted imaging)能够活体量化测定肿瘤组织内水分子的弥散情况，使得肾癌的MR诊断向分子水平迈进。但是MR也存在着一定的局限性，呼吸不能配合或者极度衰弱的患者MR图像质量将受到明显影响，在区别肾周组织、局部淋巴结的炎症与肿瘤浸润的特异性还有待提高。

三、鉴别诊断

1．肾血管平滑肌脂肪瘤

肾血管平滑肌脂肪瘤( RAML)含血管、平滑肌和脂肪等多种不同密度的成分，一般可明确诊断。乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤有时与之鉴别则较困难。乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤多数为单侧肾脏单发病灶，合并结节性硬化者为双侧多发。乏脂肪性肾血管平滑肌脂肪瘤大多呈圆形或类圆形，轮廓较规则，边界较清楚。主要表现为肾肿块平扫等或密度不均匀，增强检查表现为强化均匀及持续强化的特点。而小肾癌大多发生于一侧，肿块多见于肾上极，表面血管丰富，肿瘤生长缓慢的与相邻肾实质分界清楚，有假包膜。瘤内可囊变、坏死、出血及钙化，CT密度不均匀，增强检查动脉期大多明显强化，边缘强化为主，增强扫描皮质期明显强化，对比剂迅速廓清，均匀或不均匀，接近或高于肾皮质;实质期所有癌灶强化程度均明显减低，强化程度下降，呈速升速降特点。有研究表明相当部分的肾RAML与肾实质交界处显示平直，与肿瘤相邻的肾外缘向上隆起，并将这两种表现称为“劈裂征”与“杯口征”。结合肿瘤的其他影像特征可帮助诊断肾血管平滑肌脂肪瘤。但这两种征象在实际应用中有一定的限度，当肿瘤过大或完全位于肾内时均无法形成这些征象，因此出现率不高。

2．炎性肿块

平扫多表现为等密度或低密度，增强早期不均匀强化，但强化值较小，边界不清，病变易向肾周扩展，可见肾周脂肪模糊，肾筋膜增厚，但临床多有发热，多伴有泌尿系统感染症状，抗炎治疗有效。

3．肾结核

肾结核病灶内钙化为周边分布，呈云絮状，而肾癌钙化多为中央分布呈点状或碎屑状，肾结核时肾影常缩小，而肾癌肾影正常或局部增大，结合病史两者不难鉴别。

4．肾嗜酸细胞腺瘤

是较少见的良性肾实质性上皮肿瘤。其病灶中央星芒型瘢痕是其特征性表现，平扫密度均匀，缺乏出血、坏死征象，无钙化。增强扫描肿块强化范围有逐渐增加。

5．肾囊肿与囊性肾癌

高密度肾囊肿:当合并囊内出血或感染，囊肿密度可升高，即所谓不典型囊肿，但囊肿形态规则，边缘清晰，增强扫描多数病变不强化是重要鉴别点。肾细胞癌中的10%～15%表现为囊性包块，又称囊性肾癌，酷似肾囊肿。其鉴别要点在于肾癌囊壁结节和间隔不均匀增厚，增强扫描显示较为清晰。

6．肾脏假瘤

指由正常肾组织组成，而在影像上表现为类似新生物的肾包块，常见有驼峰肾、分叶肾、Bertin柱等。MSCT增强扫描可以鉴别。

7．单发性肾转移瘤

有原发肿瘤史，多见于结肠癌、肺癌的转移，增强不明显。

8．肾素瘤

此病多见于女性，可分泌肾素，患者血压明显升高，多位于肾皮质，体积小，少血管，故增强扫描多无明显强化。

9．中胚叶肾瘤

是发生于婴儿肾和肾窦的低度恶性的成纤维细胞性肿瘤。本病少见，90%患者年龄＜1岁，称为先天性中胚层细胞肾瘤。典型症状是出现腹部包块，常伴囊性变和出血。成人中胚层肾瘤目前报道较少。术后可复发，显示生长活跃甚至低度恶性的特点，因此手术根治切除术为首选治疗方法，术后定期随访，不需放疗、化疗。从影像学上区分肾癌与中胚叶肾瘤困难，需结合病理检查。

【病例介绍】

患者男，48岁，以“体检发现左肾占位1天”为主诉入院。T: 36．4℃，P: 78次/分，R: 17次/分，BP: 135/80mmHg。患者双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区未及明显压痛，膀胱区无明显隆起，未及包块，无压痛叩诊无浊音。体检彩超:左肾上极包膜外可显示2．4cm×1．8cm低回声，包膜光滑，后方回声略增强，内回声尚均匀，彩色多普勒血流显像( CDFI)周边可显示动脉彩色血流;提示左肾上极低回声性质待定(图5- 19)。

图5- 19　示左肾上极可类圆形稍低密度外突结节影，大小约2．1cm×2．2cm，增强扫描皮质期呈病灶呈明显不均匀强化，肾皮质连续性中断，实质期和肾盂期强化程度明显低于正常肾脏实质

【诊断】

小肾癌(左肾透明细胞癌Ⅰ级) (图5- 20)

图5- 20　左肾透明细胞癌Ⅰ级

1．Oto A，Herts BR，Remer EM，et al．Inferior vena cava tumor thrombus in renal cell carcinoma: staging by MR imaging and impact on surgical treatment．AJR，1998，171( 6) : 1619- 1624

2．Yabuki T，Togami I，Kitagawa T，et al．MR imaging of renal cell carcinoma: associations among signal intensity，tumor enhance- ment，and pathologic findings．Acta Med Okayama，2003，57( 4) : 179- 186

3．Pietro Pavlica，Lorenzo Derchi，Giuseppe Martorana et al．Renal cell carcinoma imaging．European Urology Supplements，2006，5( 3) : 580- 592

4．Kim JK，Kim TK，Ahn HJ，et al．Differentiation of subtypes of renal cell carcinoma on helical CT scans．AJR，2002，178 ( 6) : 1499- 506

5．Urban BA，Ratner LE，Fishman EK．Three dimensional volumeren- dered CT angiography of the renalarteries and veins: nor- malanatomy，variants，and clinical applications．Radiographics，2001，21: 373- 386

6．周康荣，陈祖望．体部磁共振成像．上海:上海医科大学出版社，2000: 1045

7．郭启勇．实用放射学．第3版．北京:人民卫生出版社，2007: 957- 970

8．李松年．中华影像医学．北京:人民卫生出版社，2003: 277

9．朱天照，王仪生，夏同礼．小肾癌的CT与病理对照研究．中华放射学杂志，2000，34: 697-699

10．许燕．肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断．中华放射学杂志，2004，38( 10) : 1090- 1093

11．徐恒昀，卢定友．小肾癌螺旋CT诊断与鉴别诊断．医学影像学杂志，2006，16: 1159- 1161

12．王霄英，范诒忠，梁妍，等．磁共振成像对肾癌分期的价值．中国医学影像技术，2004，20( 11) : 1717- 1720

13．唐光健，许燕．肾血管平滑肌脂肪瘤与肾癌的CT鉴别诊断．中华放射学杂志，2004，38( 10) : 1090- 1093

14．曹国洪，许乙凯，阳红艳．螺旋CT多期增强扫描在小肾癌诊断中的应用．医学影像学杂志，2005，15( 10) : 904-907

15．朱天照，王仪生，夏同礼．小肾癌的CT与病理对照研究．中华放射学杂志，2000，34: 697-699