一、概述

输尿管息肉是输尿管非上皮良性肿瘤，其来源于中胚层，由纤维组织为核心和表面覆盖的上皮组成，没有肌肉成分。临床少见，仅占输尿管肿瘤总数的1%，术前诊断困难。多发生于20～40岁青壮年男性，病变可发生于肾盂到输尿管的任何部位，但多发生于输尿管上段，特别是肾盂输尿管连接处，中下段相对较少，左侧多见。输尿管息肉病因尚未完全明了，通常根据病因将其分为原发性息肉和继发性息肉。原发性息肉可能与梗阻、感染、创伤、激素紊乱和发育缺陷等有关。继发性息肉多继发于结石。有人认为由于结石较长时间在局部输尿管壁嵌顿，引起输尿管黏膜局部水肿、感染，继而组织炎性增生而致息肉。还有人认为，由于输尿管息肉引起输尿管梗阻积水，诱发结石的发生。即输尿管结石可并发息肉的形成，而输尿管息肉亦可并发结石，两者互为因果。因此，临床上多见输尿管结石合并息肉的病例报道，但单纯输尿管息肉少见。

【病理分型及特点】

输尿管息肉的病理类型可分为两类:炎性息肉和原发性纤维上皮性息肉。

大体观可呈菊花瓣状，粉红色或灰白色，半透明状，单发或多发，分支呈丝状悬垂于输尿管腔内，分支长短不一，最长者可达20cm。

炎性息肉多见于成年人，好发于输尿管3个生理狭窄处。系因结石长时间在输尿管壁局部嵌顿，刺激输尿管局部炎性增生所致，输尿管结石合并息肉多为此类型。显微镜下组织学上是由异物巨细胞和巨噬细胞、周围纤维组织组成，为结石肉芽肿。

原发性纤维上皮性息肉常见于青少年和儿童，大部分发生在肾盂输尿管连接处和输尿管上段。多与机体的激素失衡、发育缺陷、梗阻、感染和慢性刺激有关。组织学上是由纤维间质核心和表面覆盖的正常输尿管变移上皮所组成，没有肌肉成分。

【临床表现】

临床上有以下两个主要症状:腰痛、血尿。腰痛常表现为无明显诱因腰部疼痛，部分向下腹部放射，呈间歇性胀痛，劳累后加重。而血尿常呈无痛性间歇性全程肉眼血尿。腰痛多是由息肉引起的输尿管梗阻、扩张和肾积水所致。而息肉引起的输尿管壁的异常蠕动、扭曲、套叠等，尤其输尿管息肉较长时，造成息肉远端的缺血、坏死和出血，这是引起血尿的主要原因。

【治疗及预后】

1．输尿管镜钬激光烧灼术

原发性纤维上皮性息肉，采用钬激光息肉蒂部切除。炎性息肉多继发于输尿管结石，采用钬激光碎石后再行息肉切除，若息肉将结石完全包裹，可先切除部分息肉，再击碎结石，最后处理剩余息肉。输尿管镜钬激光输尿管息肉切除术，若做完全切除，即基底部汽化切除至输尿管肌层，方法虽安全、有效，但术后输尿管狭窄发生率较高，约为20%;若做部分切除，即基底部不做汽化切除，手术效果与前者相同，而术后并发输尿管狭窄的概率明显降低，约为3．6%。此外腔内钬激光烧灼术治疗效果还与输尿管息肉数量、大小、形态有关。单发输尿管息肉或多发、较小、有蒂输尿管息肉，该手术效果确切，且具有创伤小，术后并发症少等优点。而对于输尿管息肉呈环形生长，累及输尿管长度≥1．0cm或多发、较大、基底较宽的息肉，术后并发输尿管狭窄概率明显增加，该手术方法并非首选。

2．输尿管部分切除断端吻合术

此手术方式适用于输尿管息肉呈环形生长，且多发、较大、基底较宽，但累及输尿管长度＜5cm的息肉。病变发生的位置不同，手术方式也不尽相同:①肾盂输尿管连接处的息肉:肾盂成形术;②位于输尿管下端的息肉:行输尿管再植术及膀胱壁瓣成形术等;③位于输尿管中段:行输尿管部分切除断端吻合术。此手术方式手术效果好，手术难度不大，较容易掌握，术后并发输尿管狭窄的概率较小。

3．肠代输尿管

肠代输尿管适用于输尿管长段息肉，长度≥5cm者，此手术术后并发症较多，如尿路感染、电解质紊乱、酸碱失衡、回肠输尿管吻合口狭窄、尿液反流等。因此，此种手术方式的选择应慎重，尤其对于孤独肾或对侧肾功能不全的患者应更为谨慎。

4．自体肾移植

对于输尿管多发纤维上皮性息肉，病变累及输尿管较长而无法行输尿管断端吻合术的患者，此手术方式为首选的手术方式，尤其适用于双肾病变、孤独肾及对侧肾功能不全的患者，可最大限度地保留总肾功能。

5．人造输尿管

人造输尿管可分为生物学材料和非生物学材料。人造输尿管虽然已进行了60多年的研究，但目前仍处于实验性研究阶段，因各种生物学和非生物学材料有各自的优缺点，所以目前在临床上尚无成熟的替代商品可用。

二、影像学表现

(一) B超

B超无创，操作简便，方便易行，而且对于肾盂、输尿管的扩张积水比较敏感，但由于息肉和输尿管周围软组织回声差异不明显，因此超声对于息肉本身的显示有一定难度。超声对输尿管息肉诊断的准确率在45%～97%之间，当输尿管扩张明显时，诊断的准确率较高。当息肉较小输尿管无积水时，通常难以作出诊断。

(二) KUB + IVU

在患侧肾功能状态良好的条件下，静脉肾盂造影是拟诊输尿管息肉的初步诊断方法。输尿管息肉尿路造影特点:

( 1)好发部位:

输尿管上段，尤其是肾盂与输尿管交界处多见。

( 2)形态:

输尿管管径梭形膨大，走行迂曲，管腔内充盈缺损，呈长条状、蚯蚓状或不规则形，且输尿管扩张范围超过充盈缺损长度。典型者在透视下可见管腔内蚯蚓状充盈缺损可随输尿管的蠕动而发生变化，称之为“蚯蚓蠕动征”。

( 3)功能改变:

息肉引起的肾功能丧失较为缓慢，是输尿管息肉的一个特点。其一因为输尿管息肉生长缓慢，梗阻逐渐发生发展，不易发觉;其二因为输尿管管壁肌层富有弹性，梗阻以上肾脏内部压力不是持续增高，功能损害较为轻微。

( 4)伴发病变:

输尿管息肉以上段输尿管及肾盂轻-中度积水。若合并结石，结石大小与肾积水程度不相符时也应警惕本病的存在。KUB可以排除阳性结石引起输尿管扩张，肾盂积水的可能。

(三)逆行尿路造影

当患侧肾功能状态不良的条件下，一般患侧肾脏、输尿管显影欠佳或不显影，逆行肾盂造影可作为IVU的补充诊断方法。但逆行肾盂造影检查痛苦较大，是一种创伤性检查，且易发生逆行性感染，尤其对于输尿管完全梗阻，导管不能通过，无法进行此项检查。

(四) CT

CT可以全面地反映病变及邻近组织的变化，是明确诊断的较好的影像学诊断方法。其影像学表现包括:

1．平扫

CT较难发现病变，需仔细观察。梗阻部位输尿管壁增厚或腔内软组织密度影，可伴发高密度结石，外壁光滑。梗阻部位以上输尿管及肾盂中重度扩张积水。但因输尿管息肉无特征性表现，因此CT平扫诊断有一定局限性。

2．增强

皮质期病灶中度增强，实质期及延迟期进一步增强，与周围结构分界清晰，延迟扫描即输尿管内充盈对比剂时，病变显示最清晰，在高密度对比剂的衬托下呈低密度的结节，通常附于一侧管壁。

3．MPR

清晰地显示患侧梗阻部位以上肾盂输尿管扩张，梗阻部位软组织密度影，可伴发高密度结石影，延迟期MIP三维重建，清晰地显示双肾功能情况，并显示患侧梗阻部位以上肾盂输尿管扩张，病变部位充盈缺损，边缘光滑。因此，对于患侧肾功能不良的患者，多层螺旋CT增强扫描及三维后处理技术应成为其首选的影像学检查方法。

4．MRI

能够多参数、多角度、多层面成像，而且无电离辐射，对软组织分辨率高，因此在影像学诊断中发挥重要作用。是肾功能不全、对比剂过敏、体内金属异物、幽闭症及年老体弱患者的首选。

( 1)平扫:

T1WI病变表现为等信号或稍低信号，呈结节状或长条状影。T2WI由于输尿管内液体呈高信号，而息肉表现为相对低信号，较T1WI更易发现病变。

( 2)增强扫描:

息肉呈轻度到中度强化，强化可不均匀。与正常的输尿管组织界限清楚，输尿管壁光整。

( 3) MRU:

对输尿管息肉具有重要诊断价值，无须对比剂就可以行输尿管三维重建，因此当患肾功能严重受损或输尿管梗阻严重对比剂不能排泄、肾盂和输尿管不显影时，MRU就显示出其绝对优势。MRU可以清楚地显示输管梗阻的部位，息肉的大小、形态，多角度观察还可显示息肉是广基还是有蒂。

三、鉴别诊断

输尿管息肉依据上述典型的临床表现及各种影像学检查可作出初步诊断，而最终明确诊断需依赖于输尿管镜检及活组织检查结果。

1．阴性结石

输尿管结石多由肾结石下移而来，易停留于三个生理狭窄处，及输尿管与肾盂交界处、输尿管与髂血管交叉处、输尿管膀胱入口壁内段。尿路造影检查阴性结石表现为输尿管内充盈缺损，其结石上方输尿管扩张，结石下方输尿管骤然变细。B超及CT检查对输尿管结石的诊断特异性较高。

2．输尿管癌

输尿管息肉主要与输尿管癌鉴别。原发性输尿管癌约占泌尿系肿瘤的1%～2%。输尿管癌好发于中老年男性，多为单侧发病，以无痛血尿多见，好发于输尿管下段。而息肉常见于青壮年，多以腰痛为主诉，血尿少见，好发于输尿管中上段。大多数输尿管癌为移行细胞癌。病理上输尿管癌的生长方式有3种:突入腔内生长、沿管壁生长、管壁增厚浸润，范围广泛的肿瘤浸润可向腔外侵犯形成肿块。输尿管癌的X线征象表现为边缘毛糙，边界不清，呈杯口、虫蚀样或不规则形的充盈缺损，乳头状充盈缺损伴有斑点征是恶性肿瘤的一个X线征象，而息肉的X线征象为边界清楚，形态规则，条索状充盈缺损，有蒂，管壁柔软，造影片上的征象是可变的。随诊观察发现输尿管癌进展迅速，短期内梗阻完全，而输尿管息肉引起的梗阻则是一个慢性发展过程。

3．输尿管结核

输尿管结核多继发于肾结核，若影像检查无明显肾结核表现时，输尿管结核是难以诊断的。输尿管结核通常累及范围较广，尿路造影检查多显示输尿管溃疡、狭窄，管壁僵直，特征性表现为输尿管呈不规则串珠状狭窄与扩张同时存在。此外还可伴发肾实质干酪样空洞，肾盂肾盏变形、闭塞等改变。而息肉以上的输尿管及肾盂仅表现为单纯积水的征象，管壁柔软。

【病例介绍】

患者男，56岁，以“间断无痛全程肉眼血尿2月余”为主诉入院。于我院行2次体外冲击波碎石治疗，1周前复查，门诊以“左输尿管占位”为诊断收入院。查体: T: 36．5℃，P: 68次/分，R: 18次/分，BP: 140/89mmHg。患者双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区未及明显压痛，膀胱区无明显隆起，未及包块，无压痛叩诊无浊音(图5- 15～5- 17)。

图5- 15　逆行性泌尿系造影:左输尿管下段管腔局部扩张，其内可见充盈缺损影，其下输尿管走行尚可，膀胱未见确切异常改变

图5- 16　　IVP:左肾显影及排泄时间延迟，左侧肾盂肾盏扩张，左侧输尿管中段约腰5椎体水平可见输尿管狭窄并中断，断端不规整。右肾、输尿管及膀胱未见异常

图5- 17　示左侧输尿管中段局部管径增粗、管壁增厚，增强扫描可见明显强化，邻近浆膜面尚完整，近端输尿管及左侧肾盂扩张、积水。延迟扫描肾盂输尿管可见造影剂排泄，左侧输尿管中段管腔内可见偏心性充盈缺损影，边缘可见高密度造影剂影环绕。输尿管周围脂肪间隙清晰

【诊断】

(左)输尿管息肉(图5- 18)

图5- 18　输尿管息肉

1．Rothpearl A，Frager D，Subramanin A，et al．MR urography technique and application．Radiology，1995，194( 1) : 125- 130

2．施明，申全谋，田晓秋，等．输尿管息肉的X线诊断(附4例报告)．实用放射学志，1998，14( 11) : 694-695

3．李培军，余洋，米占虎，等．输尿管息肉的诊断与治疗(附22例报告)．中华泌尿外科杂志，2001，22( 6) : 382

4．Bellin MF，Springer O，Mourey- Gerosa L，et al．CT diagnosis of ureteral fibroepithelial polyps．Eur Radiol，2002，12( 1) : 125- 128

5．Willanms TR，Wagner BJ，Cores WR，et al．Fibroepithelial polyps of the urinary tract．Abdom Imaging，2002，27( 2) : 217- 221

6．Menon P，Kakkar N，Rao KLN．Anteenatal hydronephrosis U reteralpolyp causing ureteropelvic junction obstruction．Eur J Pediatr Surg，2004，14: 345

7．Caoili E，Cohan RH，InampudiP，et al．MDCT Urography of Upper Tract Urothelial Neoplasm．AJR，2005，184: 1873

8．郑加贺，郭启勇，刘兆玉，等．小儿输尿管息肉的IVP及CT影像分析．中国医学影像技术，2006，22( 5) : 761- 762

9．牛之彬，王长林，杨屹，等．小儿输尿管息肉的影像学特点．中华放射学杂志，2007，41: 319- 321

10．张和平，王长福，王斌杰，等．输尿管息肉的磁共振诊断价值．中国医学影像技术，2007，23( 9) : 1352- 1354

11．郭启勇．实用放射学．第3版．北京:人民卫生出版社，2007: 957- 970