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已收藏一、概述
结核发病率每年全球约为800万～1000万人，是世界上致死性最高的感染性疾病之一。随着结核病发病率的升高，肾脏结核患者也随之增多，由于肾结核发病隐匿，加上抗生素尤其是喹诺酮类抗生素广泛使用，肾结核的临床症状变得越来越不典型，部分患者在被发现时，患侧肾脏已经失去了功能。肾结核多继发于肺结核，有报道称8%～15%的肺结核可引起泌尿生殖系统结核，泌尿生殖系统是肺外结核中最易好发的部位。
【病理分型、特征及过程】
肾结核按照病变的发展过程、严重程度及发病特征分为病理型肾结核和临床型肾结核。
1.病理型肾结核（皮质型）
原发病灶的结核杆菌随血液循环进入肾脏后，多停留在肾小球周围的毛细血管丛内，形成结核病灶，当机体免疫力正常时，病灶局限在肾皮质，形成多发微小粟粒结节，一般呈双侧对称性分布，不引起临床症状，仅有病理变化，称病理型肾结核。此时尿中可查到结核杆菌（结核杆菌尿）。病理型肾结核可完全愈合。
2.临床型肾结核（髓质型）
若结核菌数量大、毒性强、机体免疫力下降，病灶不愈合，扩展到达肾髓质，成为慢性进行性结核病变，出现临床症状，即为临床型肾结核。临床肾结核多为单侧性，双侧发病少见，在10%～15%以下。
肾结核主要的病理改变为干酪样坏死、空洞形成、纤维化和钙化。
1.干酪样坏死
结核杆菌在肾髓质内生长繁殖，便引起组织干酪样坏死、溃疡。
2.空洞形成
坏死、溃疡发生在肾乳头处，其内干酪样坏死物质液化后排入肾盏，形成空洞。病变可直接蔓延、淋巴道或肾盏、肾盂播散，侵犯肾的其他部位。当病变扩展到肾周时，可形成肾周炎症或积脓，一旦破溃则形成结核性瘘管。
3.纤维化
纤维化是对结核病灶的一种病理反应，常可致肾盏肾盂管壁增厚、狭窄，形成闭合性脓肿，当肾盏纤维化狭窄，则形成局限的肾盏积脓。若肾盂广泛纤维化造成梗阻时，干酪样坏死物质不能外排，使整个肾脏变为一充满干酪坏死物质的囊腔，成为无功能的结核性脓肾。
4.钙化
可散在分布，也可弥漫分布于全肾，多发生在脓肿表面，脓腔内仍有活的结核菌存在。因此，肾结核的钙化并不代表病变已完全愈合，钙化与患者年龄和性别无明显关系，与结核病变的损害程度一致，常为严重肾结核的标志。全肾钙化时，输尿管常完全闭塞，称为“自截肾”或“自家肾切除”。结核病变破坏肾实质，可造成肾功能受损。当肾盏、肾盂或输尿管狭窄后，狭窄以上尿路扩张积水或并发感染，会加重肾实质的萎缩和破坏。
以上溃疡空洞和纤维增殖为结核病理发展的不同进程，肾结核以溃疡空洞型最常见。少数患者抵抗力强，可形成以纤维增殖改变为主的其他少见类型，如结节型。病灶广泛分布于皮髓质呈硬结节状；肾实质由大量纤维组织替代导致整个肾萎缩、硬化，为硬化型或纤维收缩型；少数患者结核性肉芽肿可在肾皮质内聚合成较大的结核瘤。
【临床表现】
泌尿系结核好发于20～40岁青壮年，男性多见，小儿患者少见，大部分在10岁以上。典型的症状是尿频、尿急、血尿或脓尿。全身症状可有体重减轻、低热、乏力或贫血。也可无任何症状而在尿常规检查时才被发现。
【泌尿系结核的诊断】
泌尿系结核临床表现无明显特异性，由于抗结核药物的广泛使用及耐药菌株的出现，结核患者症状越来越不典型，因此遇下列情况应考虑有泌尿系结核可能
1.有慢性膀胱刺激症状，经抗菌药物治疗无明显效果者；
2.尿呈酸性、有脓细胞，普通培养无细菌生长者；
3.有肺结核及其他肾外结核病灶，尿液出现少量蛋白、红细胞者；
4.附睾、输精管、前列腺或精囊有硬结，阴囊有慢性窦道者。
不能满足于慢性膀胱炎的诊断，不要过分关注结核中毒症状，有怀疑时应进一步作下面的检查。
1.尿结核菌检查
尿沉渣涂片作抗酸染色，连续3次约50%～70%患者可找抗酸杆菌，但不能作为唯一的诊断依据，因包皮垢杆菌、枯草杆菌也是抗酸杆菌，收集尿液时应外阴及尿道口洗净避免污染。尿结核菌培养结果准确可靠，阳性率可达80%～90%，但需4～8周才有结果，难以满足临床的需要。
2.结核菌的免疫学及分子生物学检查
根据抗原抗体的特异反应原理测定血清及尿中的抗原、抗体、抗原抗体复合物可协助诊断。常用的检测方法有放射免疫测定法，酶联免疫吸附试验，这两种方法的敏感性和特异性都较高，如果同时测定抗原和抗体，诊断阳性率与结核菌培养接近。
【治疗及预后】
泌尿系结核的治疗原则是控制活动性结核灶，尽可能保存最多的肾功能。以药物治疗为主，手术治疗为辅。
1.药物治疗
肾结核一经确诊，均应立即严格按照抗结核原则进行药物治疗，并为可能的手术治疗做准备。泌尿系统结核的药物治疗原则是异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，4药联用强化3个月。以后是异烟肼、利福平，巩固7～15个月。患者抗结核治疗后较早发生患侧肾盏、输尿管闭锁或狭窄，易造成治愈的假象，故抗结核治疗期间应定期复查尿常规、B超或IVU，了解病情变化和肾脏功能。
2.手术治疗
（1）肾切除术
适用于广泛破坏的一侧肾结核，或肾结核伴严重继发感染而丧失功能者，此时可将病肾切除。双肾结核并不是手术的绝对禁忌，一侧肾结核破坏无功能，另一侧病变较轻仍可将破坏严重的一侧肾切除。
（2）肾部分切除术
适用于结核病灶局限于肾一极而药物不能治愈，同时肾盏和输尿管均无改变者。若唯一有功能的肾需作肾部分切除时，则应保留2/3的肾组织以免引起肾功能不全，适应证必须严格掌握。由于药物治疗的进步，部分肾切除已极少应用于肾结核的治疗。
（3）肾病灶消除术
适用于肾实质内完全闭合或引流不畅难以愈合的结核性空洞。腔内充满干酪样物质者，药物治疗常不能奏效，且为潜伏感染的来源。通过切开清除，可防止脓肿扩大或破溃，并可保留未受损害的肾组织。
二、影像学表现
（一）IVU
肾小盏轮廓不规则为肾结核最早期表现。IVU对肾TB早期改变的发现有一定的优势，可显示肾小盏杯口模糊之类的改变。IVU主要显示肾结核所致的肾盂、肾盏变形，肾结核空洞，肾内钙化，输尿管僵直、“串珠样”改变等。
（二）CT
CT表现主要有以下几点
1.肾脏外形改变
可正常、增大或萎缩。
2.肾功能改变
早期病变范围较局限，肾功能可不受影响；随着病变进展，受累部分肾功能可丧失；晚期肾功能可严重破坏成为无功能性肾。
3.肾实质内低密度病灶
为肾实质内结核球病灶或纤维化、瘢痕，若干酪样坏死物质液化后排入肾盏，则形成空洞。
4.肾实质内单发或多发囊状低密度区
围绕肾盂排列，貌似梅花瓣状，边缘较模糊，由于纤维化的存在，空洞呈向心性聚拢排列，故其CT横断面上呈“花瓣状”，称为“花瓣征”，此为肾结核的特征性表现。
5.肾皮质变薄
可局限在受累的肾盏区域或整个肾皮质均匀性变薄，但仍可有一定程度的强化。
6.钙化
钙化的形式多种多样，为钙盐沉积的结果，以砂粒样表现居多，若肾弥漫性钙化称为“肾自截”。
7.肾盏、肾盂管壁增厚、狭窄，并不同程度肾积水
“管壁增厚”是肾结核较为特征性征象，肾积水的形式取决于狭窄的部位，可呈单个或多个“局限性肾盏积水扩张”，而肾盂不扩张，也是肾结核较为特征性征象，也可肾盂、肾盏均扩张。晚期膀胱结核病变累及对侧输尿管口，形成一侧肾结核，健侧肾积水征象。
8.肾周侵犯
如肾周积脓或包膜下脓肿，表现为肾周脂肪囊变形，或在肾周有不规则液性密度或软组织密度影，严重者可形成瘘管，如皮肤瘘管或肠瘘。
9.类肿瘤样改变
可能为结核球融合后形成的较大结节，可见周边不规则钙化，并可向肾周组织侵犯，造成肾盏、肾盂压迫，类似于肿瘤。囊腔随不同病理阶段演变，其主要内容物及CT表现也有所差异，在增强延迟扫描中，观察对比剂有无进入囊腔，对肾结核的诊断、临床治疗及预后评估均有重要参考价值。
（三）MRI
1.早期肾结核的MRI征象为肾脏局限性肿胀，皮质变厚，皮髓质分界和肾包膜变模糊。但是，早期肾结核的表现没有特异性，而且增强扫描仅在肾功能受损时才出现皮质信号改变，不能反映早期肾结核的特征性变化，需结合临床相关指标进行诊断。
2.中晚期肾结核典型征象为肾皮质变薄，肾实质内脓腔或空洞形成，肾盂、肾盏破坏变形，壁增厚，肾盂肾盏扩张不成比例。肾皮质变薄可以是局限性的也可以是普遍的。脓腔或空洞多分布于髓质内，散在分布或聚拢，可仅分布于肾的上、中、下极，亦可分布于全肾。空洞为不规则形或类圆形，围绕肾盏排列，呈长T1长T2信号，空洞壁不光滑，增强后壁呈点线状强化而空洞内无强化。
3.MRU表现为肾盂狭窄，肾盏排列乱，扩张且程度不均，肾盏漏斗部纠集、狭窄、挛缩，呈花瓣状，输尿管迂曲，僵直。部分肾结核的病例可以出现肾筋膜的增厚。50%肾结核可见钙化，分布于肾实质及空洞壁、肾盂肾盏壁和输尿管，呈不规则点、斑片状或弧形钙化，为长T1短T2信号，分布于肾实质和空洞壁。由于钙化在T1WI和T2WI中均为低信号，远远不如CT，很易漏诊。
三、鉴别诊断
1.肾脓肿
多为其他部位化脓性感染经血行播散引起，发病急，常有寒战高热，血象明显增高，明显腰部痛及叩痛等全身症状，肾脓肿：呈低密度CT值为20～30HU，病变内有气体是其特征性表现，含气较多时可形成液-气平面，囊腔内或周边常无钙化。
2.肾囊肿
境界清楚，呈圆形囊性占位，大部分与肾盏不通，肾盂性囊肿可与肾盏相通，其内可见造影剂潴留，但其壁清楚，无肾盂狭窄及输尿管壁的增厚，肾排泄正常，无尿频及脓尿等症状。
3.多囊肾
双肾明显增大，内有多发大小不等的囊性占位，囊肿不与集合小管系统相通，囊肿中有正常肾组织，肾盏、肾盂受压移位或变形，但无破坏。无肾积水，多有家族史，常合并多囊肝。中年后多引起双肾功能减退，甚至肾衰竭。
4.梗阻性肾积水
常可见阳性结石，近端肾盏、肾盂扩大，其边缘锐利。严重者肾皮质菲薄，肾脏明显增大，常无钙化。结合病史及实验室检查常能区分。
【病例介绍】
患者女，12岁，以“间断发热一个月，发现尿常规异常一天”为主诉入院。患者右肾区轻叩痛，左肾区无叩痛，双侧输尿管走行区未及明显压痛，膀胱区无明显隆起，未及包块，无压痛叩诊无浊音。尿常规：尿蛋白（+ +），WBC：321.03/HP，RBC：15.35/ HP（图1～3）
图1 小儿静脉肾盂造影
仰卧位上虽延长时间一直未见右侧肾盂肾盏显影。左侧肾盂肾盏输尿管充盈良好，形态无明显异常。膀胱充盈尚可，壁略不光滑
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
图2 肾动态显像：血流灌注像示腹主动脉显影后左肾显影尚可，右肾区未见明显右肾显影。功能相示功能相早期左肾显影清晰，位置、大小形态正常，肾皮质放射性分布均匀，右肾仅见肾周皮质略显影；随后左肾皮质显影逐渐变淡，膀胱于4分钟开始显影；功能相晚期左肾皮质显影明显消退，右肾显影仍模糊，中央肾盂区未见放射性分布，膀胱内放射性明显。左肾图曲线形状基本正常，右肾图曲线呈低水平延长线型
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
图3 示右肾体积明显增大，局部皮质变薄，多个肾盏不同程度扩张呈花瓣状排列，其内多发小点状钙化，肾盂扩张不明显，右肾盂、肾盏及右输尿管壁均增厚。增强扫描右肾实质强化程度明显低于左侧肾脏。右肾盂、肾盏及右输尿管壁强化较明显
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
【诊断】
右肾及输尿管结核（图4）
图4 右肾及输尿管结核
引自：主编：.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5
