一、概述

肝脏局灶性结节性增生（FNH）是肝细胞来源的一种良性占位性病变，1958年首次被Edmondson提出，1995年国际工作组把FNH从其他肝脏病变区分开来，定义FNH是正常肝脏中良性细胞构成的增生结节。

【流行病学特征】

FNH是肝细胞来源的良性肿瘤，占肝脏原发肿瘤的8%，居肝血管瘤之后为肝良性肿瘤的第2位。多见于30～40岁。女性多见，大多数文献报告男女之比为1：2。本病也可发生于儿童及婴儿。FNH常为单发，约20%的病人可多发。

【病因】

确切病因不明。可能是起源于动脉蜘蛛样畸形，肝实质对先前的动脉蜘蛛样畸形的反应性增生引起的血管畸形或血管损伤是触发肝细胞局灶增生的一个重要因素。目前认为可能与炎症、创伤等因素导致肝脏局限性血供减少或血管畸形而引起肝细胞萎缩和肝组织代偿性增生有关。另有学者认为与口服避孕药有关，但研究显示排卵抑制药对FNH的发生无直接作用，仅对已存在的肝脏病变有促进作用。

【病理】

典型的FNH由正常排列的肝细胞、Kupffer细胞、血管、胆管和中央星状瘢痕以及轮辐状排列的纤维间隔等构成。肿块与周围肝组织分界清楚，但无包膜。FNH位于病变中心部位畸形的血管包括小血管瘤、动静脉畸形、扩张的毛细血管。反应性增生的胶原基质和纤维组织呈离心性辐射状在畸形血管周围，称为中心星状瘢痕，是本病最大的病理特点。瘢痕中心的血管为增生组织的营养血管，呈离心性血供。FNH从病理角度可分为经典型（80%）和非经典型（20%），后者又可分为毛细血管扩张型、混合性增生与腺瘤样型3个亚型。

【临床表现】

FNH患者约75%是无症状的，AFP阴性，无肝炎病史。常在体检或腹部手术时意外发现。有症状的患者可表现为右上腹疼痛、不适、肝大或右上腹包块。查体可发现肝脏位于右肋缘下或右上腹有一质硬肿块，有压痛、表面光滑，随呼吸上下移动。FNH发生自发性破裂或出血等并发症极罕见，无恶变倾向，长期随访观察，病灶可以缩小，甚至自发性消退。但是，鉴于有FNH切除后于手术切除处发生HCC、FNH与HCC同时存在等报道。故认为，即使明确诊断的FNH，也应定期随访，特别是有肝炎、肝硬化背景的患者更应重视。

二、影像学表现

FNH的术前诊断主要通过影像学检查，彩超、CT和MRI、核素等检查都有助于占位性病变的发现和定性，联合应用各种影像学检查，可以提高FNH的确诊率。文献报道的术前正确诊断率为50%～80%。

（一）超声

超声为主要的筛查手段，超声造影诊断FNH较普通超声价值增高。

普通B超仅能显示低回声占位，无特异性，难以和血管瘤、肝细胞肝癌鉴别。彩色多普勒超生显示肿块富血管，有扩大的流入流出血管出入瘤体中心，病灶内所有血管有搏动，扭曲呈车轮状。

超声造影实时基线灰阶超声造影显示，注射造影剂后，在动脉早期（15～20秒），病变中央呈辐射样车轮状强化，在动脉晚期（21～40秒）中心强化的区域逐渐扩散，趋向均匀一致，在静脉期（41～90秒）和延迟期（91～300秒）出现与肝实质相似的均匀一致回声。中心瘢痕在延迟期呈现略高回声。

（二）典型FNH的CT及MR表现

CT和MRI扫描应作为目前诊断MNL的首选方法。

1.CT

CT平扫时本病呈低密度、等密度或略低密度肿块，病变往往位于肝脏的外周，靠近肝包膜，其边界清楚，密度均匀，很少有钙化。当CT显示中心存在纤维瘢痕时，从中心向边缘呈放射状分布的低密度影为本病特征性改变。

FNH在多排螺旋CT扫描中有其特殊的征象，对于FNH诊断及选择合适的治疗有重要价值。典型的表现为：动脉期及门静脉早期呈均匀增强的多血供肿块，门静脉期及延迟期呈等密度肿块；中心瘢痕在动脉期及门静脉期呈低密度影，而在延迟期可见瘢痕逐渐强化呈等或高密度，有时呈辐射状纤维分隔（表现为“辐轮征”），上述典型表现即所说的“瘢痕征”。在门静脉晚期和延迟扫描图像上，FNH周围可见血管影，这与肿瘤周围粗大的血管、血窦有关。通常，这些血管围绕肿块呈不完整强化，易误认为是包膜强化。在三维重建上显示在动脉期有滋养动脉供应瘤体，在延迟期，可以清楚的显示引流静脉和肝静脉相连。这是FNH的特征表现，对FNH的诊断有很大价值。

2.MRI

病变中心的瘢痕内含有较少的纤维，基质成分多，平扫表现为长T1长T2信号，这种信号特点对本病的诊断具有特殊意义，特别是中央瘢痕在T₂WI多表现为高亮信号，这是与肝癌的局部坏死以及血管瘤的瘢痕相区别的重要依据。在注射钆造影剂后病变周边部分动脉期明显均匀的强化，在门静脉期呈等信号或稍高信号。中心瘢痕在增强早期不强化，门脉期及延迟期强化。

目前，有文献报道使用超顺磁性氧化铁（SPIO）对诊断FNH有特异性。SPIO可被正常肝组织的Kupffer细胞吞噬，造成肝组织信号降低，表现为背景均一的黑色。肝内占位只有FNH病灶内有Kupffer细胞，可以吞噬SPIO颗粒，病灶随肝组织一同降低，而中心放射状的瘢痕由于不含Kupffer细胞，强化后信号无明显的降低，而显示更清晰。肝癌、肝腺瘤、血管瘤等病灶内部缺乏Kupffer细胞，增强后信号不降低，从而增加了肿瘤与正常肝组织的噪声比。然而，有的FNH的Kupffer细胞相对较少，在经过SPIO增强后信号下降不明显，而像一些缺乏Kupffer细胞的肝血管瘤、肝腺瘤、肝细胞癌也会有一定数量的Kupffer细胞，在注射SPIO后信号有所降低，所以有时很难获得一个精确的诊断。

现有不少学者用锰福地吡三钠（MnDPDP）作为造影剂对肝脏疾病进行研究。MnDPDP是一种代谢对比剂，通过肝细胞肿瘤的胆道系统摄取和排泄。在增强早期（20分钟），相对于正常肝组织，病变会出现等或高信号，在延迟期（＞24小时）通常高于正常肝组织，中心瘢痕或纤维分隔没有强化。FNH的小胆管没有和主要的胆管树相连，这样导致了相对于正常肝脏的持续强化，因此，在延迟期表现持续的高信号。肝细胞癌和FNH等肝细胞起源的肿瘤摄取MnDPDP，肝转移瘤及其他的非肝细胞起源的肿瘤不摄取MnDPDP，因此没有增强。

钆钡葡胺莫迪司（Gd-BOPTA）在动态增强扫描中的特点与普通钆相似，即在动脉期（20～30秒）呈明显均质的强化，在门静脉期（60～80秒）和平衡期（3～5分钟）呈等信号。典型的FNH在延迟期（1～3小时）呈现均质或不均质的高信号。中心瘢痕在T₂WI呈高信号，在T₁WI动脉期和静脉期呈略高信号，平衡期呈高信号。动脉期和延迟期结合可以获得形态学和功能上的信息，对FNH的诊断有很大帮助。

（三）不典型FNH的CT及MR表现

不典型FNH包括毛细血管扩张型FNH（tFNH），增生-瘤样混合型FNH和细胞非典型性的FNH。tFNH首先被Wanless等提出，主要见于多发病变的患者中。这种类型FNH表现为大量的血管畸形及明显的窦状小管扩张，没有中心瘢痕，没有结构紊乱。

典型的FNH与tFNH主要有两个不同：①在tFNH中，动脉中间有丰富的肌肉组织，但没有内膜增生；②tFNH的畸形管道直接引流到周围的窦状小管，而在典型的FNH中没有看到与窦状小管相连。

1.CT

（1）病灶密度不均匀，FNH中有出血或局灶性梗死；

（2）门静脉期、延迟期肿块环形强化，在动脉期或门静脉期见到扩张的引流静脉；

（3）FNH内脂肪变性，一般认为FNH中的脂肪是病人基础疾病所致，即肝脏脂肪变性；

（4）FNH内未见中心瘢痕（在这些病例中，病灶很难显示，仅表现为边缘膨隆，变形或肝脏血管移位）；

（5）中心瘢痕不强化（可能与瘢痕中增生的血管腔闭塞有关）。

2.MRI

（1）T₁WI表现为高信号，有2.1%的FNH在T₁WI上是高信号。高信号的出现是由于不同的组织病理学改变造成的，包括脂肪沉积、铜积聚、大量蛋白集中、血液的分解产物或窦状小管扩张;

（2）增强后出现不均匀或小部分强化；

（3）有出血或坏死；

（4）中心瘢痕在T₂WI上是略高信号，在延迟期中瘢痕没有强化。

（四）DSA

DSA造影常用于介入治疗过程中显示病灶及其供血血管，DSA常表现为来自肝动脉的供血血管增粗、扭曲，血管分支紊乱，并呈典型抱球征，部分可见动脉-门脉或动脉-静脉分流。

（五）核素

核素显像可以采用被不同靶细胞摄取的特异性显像剂显示病变的病理生理改变。^99mTC-Sc由Kupffer细胞摄取而使肝脏显像，病灶放射性水平相当于或高于周围正常肝组织，表明FNH富含能够摄取^99mTc-Sc的Kupffer细胞。

^99mTc-Sc显示肝内出现热结节，用SPECT技术显示在热结节中心有一冷区域，这个冷区域相当于CT或MRI上的中心瘢痕。^99mTc-HIDA肝胆动态显像的血流灌注相显示病变部位放射性水平明显高于周围肝组织，反映病灶由丰富的血液供应；肝实质显像期与胶体肝显像基本一致，反映FNH内的增生肝细胞具有正常肝细胞的摄取和分泌特异显像剂的功能，胆系显像和延迟显像发现病变部位放射性消退缓慢，正常肝脏显像明显下降，而病变还是较高的浓聚灶，反映FNH内的增生胆管存在着功能或形态方面的缺陷。因此，^99mTc-Sc和^99mTc-HIDA肝胆动态显像联合使用，可以综合评价FNH内增生肝细胞、血管、胆管和Kupffer细胞的数量和功能，进而可与病理改变不同的肝血管瘤、肝腺瘤、囊肿、脓肿、肝癌等其他囊、实性肝脏良、恶性疾病相鉴别。当CT、MRI表现不典型时，核素显像更具有特殊的临床诊断价值。

（六）PET

FNH在¹⁸F-FDG-PET检查中表现与正常肝组织相近，没有特异性。¹⁸F-FDG-PET在临床上主要用于恶性肿瘤的诊断，因为大部分恶性肿瘤可增加糖代谢和糖酵解，低水平的6-P-G可导致¹⁸F-FDG的细胞内摄取，所以¹⁸F-FDG在肝恶性肿瘤表现为大量积聚。而FNH中没有¹⁸F-FDG的大量积聚，与肝组织接近，说明与葡萄糖代谢增加没有关系，这与FNH组织病理学结构相符合。因此，¹⁸F-FDG-PET对FNH没有特异性，不能很好的与其他肝脏疾病相鉴别。

三、鉴别诊断

1.纤维板层肝细胞癌（fibrolamellar hepatocellular carcinoma）:

（1）中央瘢痕在MRI T₂WI上，FNH呈高信号，纤维板层肝细胞癌呈低信号；

（2）中央瘢痕，FNH可见延迟强化，但在纤维板层肝细胞癌中则未出现；

（3）FNH的中央瘢痕较小；

（4）MRI化学位移发现细胞内脂质（类脂），更常见于FNH中；

（5）纤维板层肝细胞癌较大，更具分叶，更不均质；

（6）钙化罕见于FNH，但常见于纤维板层肝细胞癌。

2.富血供肝细胞性肝癌

（1）原发性肝癌，强化特征为“快进快出”，而FNH强化特征多为“快进慢出”；

（2）原发性肝癌常发生坏死，因此病灶强化往往不均匀。而FNH除中心瘢痕外，病灶强化均匀一致；

（3）中心瘢痕的显示以及瘢痕的延迟强化支持FNH的诊断。

3.与肝腺瘤的鉴别要点

（1）中央瘢痕在腺瘤中极罕见；

（2）在FNH中，出血极少见；

（3）腺瘤内可见脂肪，但在FNH中罕见；

（4）肝腺瘤多有口服避孕药及急腹痛的病史，有出血倾向，病灶边缘有可见到环状透亮带。

4.与肝血管瘤的鉴别要点

（1）肝血管瘤一般从病灶边缘开始呈结节状或絮状强化，然后逐渐向中央填充，而FNH强化从病灶中心开始向周边呈“涌泉”样、“开花”样推进；

（2）中心瘢痕的显示以及瘢痕的延迟强化支持FNH的诊断。

【病例1介绍】

患者女性，16岁，主诉：上腹部不适1年，体检发现肝脏占位5天。病来患者无咳嗽咳痰，无腹泻，无黄疸，无水肿，无便血及黑便，二便正常，病来体重下降约4kg。既往否认肝炎病史。查体：皮肤及巩膜无黄染，腹型肥胖，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，无局部隆起性包块，全腹软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及局部包块，肝脾肋下未及，墨菲征（-），肝区叩痛（+），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。超声检查显示肝右后叶8.4cm×8.4cm×6.5cm中等回声团，边界清楚，其内见数个强回声光团，较大者直径约为0.6cm（图1）。CT增强平扫显示肝右叶稍低密度病变，中心见更低密度区，动脉期病变明显均匀强化，门脉期及延迟期强化减低，各时相病变中心见瘢痕影，未见确切强化。门脉及延迟期病变周围见增粗的血管影（图2）。

图1 超声图像，肝右后叶见8.4cm×8.4cm×6.5cm中等回声团，边界清楚，其内见数个强回声光团，较大者直径约为0.6cm

引自：主编：郭启勇 卢再鸣.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5

图2 CT增强扫描、诊断FNH。平扫显示肝右叶稍低密度病变，中心见更低密度区，动脉期病变明显强化，门脉期及延迟期强化减低，各时相病变中心见瘢痕影，未见确切强化。门脉及延迟期病变周围见增粗的血管影

引自：主编：郭启勇 卢再鸣.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5

【病例2介绍】

患者男性，42岁，主诉：体检发现肝脏占位1周。无阳性症状及体征。否认肝炎、结核病史。AFP: 1.33ng/ml。CT增强扫描结合三维重建显示肝右叶稍低密度病变，中心见更低密度区，动脉期病变明显强化，近肝门侧见增粗血管，静脉期实质部分强化减低，各时相病变中心见瘢痕影，未见确切强化。三维重建（MIP）可见肿瘤增粗的供血血管（图3）。

图3 CT增强扫描+三维重建，诊断FNH。平扫显示肝右叶稍低密度病变，中心见更低密度区，动脉期病变明显强化，近肝门侧见增粗血管，静脉期实质部分强化减低，各时相病变中心见瘢痕影，未见确切强化。三维重建( MIP)可见肿瘤增粗的供血血管

【诊断】

肝脏局灶性结节性增生（hepatic focal nodular hyperplasia，FNH）（图4、图5）

图4 病理回报示肝局灶性结节性增生

引自：主编：郭启勇 卢再鸣.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5

图5 病理回报为肝局灶性结节增生

引自：主编：郭启勇 卢再鸣.疑难病例影像诊断评述.第1版.ISBN：978-7-117-16817-5