收藏
已收藏病情介绍
患者，女，28岁，2010年9月19日入院。主因“间断发热6个月，乏力4个月，突发右侧肢体活动障碍2天”就诊。6个月前在外院洗牙后出现间断发热，体温最高38.8℃，于当地三甲医院就诊未明确病因，自服退热药后体温可降至正常，发热间断出现，无节律，持续2个月后体温基本恢复正常。4个月前无明显诱因出现乏力，伴纳差、消瘦，于外院诊断为中重度贫血，行输血治疗后好转出院。10天前出现左眼颞侧视野偏盲，未予诊治，2天前出现右侧肢体麻痹、活动障碍，伴失语，无意识不清来笔者医院急诊就诊，行头颅CT诊断为右侧放射冠脑梗死，予以抗血小板、改善循环等药物治疗。发病来纳差，精神状态有异常，体重下降10kg。考虑诊断“脑梗死，结缔组织病？”收入风湿科病房。既往体健，有输血史。
体格检查：T 37.5℃，P 70次/分，R 20次/分，BP 110/70mmHg。被动体位，神志淡漠，失语，慢性病容。双肺呼吸音粗，HR 78次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及。左侧肢体可自主活动，左侧病理征（-），右上肢肌力3级，右下肢肌力2级，右侧病理征（+），可疑右侧偏身感觉减退。
辅助检查：血常规：WBC 9.06 × 109/L，RBC 2.69 × 109/L，Hb 63g/L，PLT 230 × 109/L，网织红细胞百分比2.78%，绝对值0.075 × 102/L；肝肾功能、血脂正常，血清铁2.66μmol/L，偏低，叶酸、维生素K、维生素B12正常；铁蛋白282.9ng/ml，升高，转铁蛋白150mg/dl，偏低；IgA、IgG、IgM增高。骨髓细胞学：M/E = 3.11∶1，粒系增生活跃，红系正常，血小板不少，NAP阳性率86%，积分117。血Na+、Cl-减低；胸片：未见异常。头颅CT：右侧放射冠区片状低密度影，梗死灶。
入院诊断：急性脑梗死，中度贫血。
重点提示
1.青年女性，间断高热的情况下突发运动障碍、失语等脑血管病表现，要考虑到体循环栓塞而非普通脑梗死。
2.出现新的心脏杂音、原有心脏杂音突然加重，心力衰竭加重。结合发热病史，需高度警惕感染性心内膜炎。
3.该患者发病前有明确洗牙史，在抗感染方面需充分考虑口腔寄生菌群。
入院后完善检查，血常规（9月20日）：WBC 13.55×109/L，N 91.2%，RBC 2.67×109/L，Hb 78g/L，PLT 114×109/L，RET 3.1%；外周血涂片：部分中性粒细胞胞浆中可见中毒颗粒、空泡变性，部分红细胞大小不等，血小板形态大致正常。ESR 91mm/h；凝血三项：PT 15.9秒APTT 33.4秒INR 1.32，FIB 3.25g/L，D-二聚体456ug/L；生化：K+ 3.57mmol/L，Na+ 132.4mmol/L，Cl- 106.6mmol/L，Glu 5.90mmol/L，BUN 4mmol/L，Cr 54μmol/L，ALT 9U/L，AST 20U/L，ALB 20g/L↓，CK 13U/L，CK-MB 7U/L，TC 2.92mmol/L，LDL 1.69mmol/L，Hs-CRP 73.5mg/L↑。ABG：pH 7.430，PaO2 183.7mmHg，PaCO2 34.9mmHg，BE- 1.4mmol/L，SaO2 98.3%；NT-proBNP 1193ng/ml↑。呼吸道病毒九项均阴性；FT3 2.41pmol/L↓，FT4 20.83pmol/L，TSH 1.010mIU/L，ESR 24mm/h↑，CRP 45.6mg/L↑，RF < 20IU/ml，IgG 1530mg/L，IgA 247mg/L，IgM 200mg/L，C3 43.2mg/L↓，C4 11.8mg/L↓，ANCA及抗dS-DNA组套均阴性，狼疮抗凝物（-）；抗心磷脂抗体IgM 13.85MPU/ml↑，IgG 8.88GPU/ml；Coomb试验（-）；Ham试验（-）；尿含铁血黄素试验（+）；PCT 0.34ng/ml；G试验<5，乙肝五项、HCV-Ab、HIV-Ab、TPAb均阴性，甲状腺功能+抗体均阴性。胸片（9月25日、29日）右肺大片渗出影，较前增多。肺CT示右肺中叶内侧陈旧性病变，双肺下叶膨胀不全，双侧胸腔积液，心包积液。头颅MRI + A（9月19日）：左基底节脑梗死（急性），右放射冠脑梗死（陈旧），左大脑中动脉闭塞，超声心动图检查：左心房扩大，二尖瓣赘生物形成（2.26cm×1.14cm），二尖瓣关闭不全（中），心包积液（少量）。腹部B超：脾实质不规则偏低回声区，脾梗死，胆汁淤积。血培养：副血链球菌（2次），痰培养肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌；尿培养光滑假丝酵母菌。抗感染先后应用青霉素480万U，每6小时1次；左氧氟沙星0.3g，每日2次，入院第7天病情加重，出现高热39.2℃，昏睡，双眼向右上凝视，呕吐白沫，肢体抽搐，应用卡马西平抗癫痫，给予脱水、降颅压治疗；肺炎加重，出现呼吸循环衰竭，给予气管插管，呼吸机辅助通气，多巴胺升压治疗，依据细菌培养和药敏先后应用万古霉素1g，每12小时1次；亚胺培南-西司他汀钠1g，每8小时1次；阿米卡星0.4g，每日1次，头孢哌酮-舒巴坦钠3g，每8小时1次；氟康唑0.4g，每日1次抗感染治疗。辅以活血、祛痰、保肝、营养支持、肠内营养及静脉营养，补白蛋白纠正低蛋白血症；输注红细胞纠正贫血。感染控制后撤除呼吸机，拔出气管插管。治疗1个月余，感染症状消失。半个月后脑功能恢复、营养状态改善，行二尖瓣人工机械瓣膜置换术。病理报告：二尖瓣瓣膜组织见急慢性炎症，局部肉芽组织形成，纤维组织增生、钙化，可见瓣膜上附着白色血栓及菌落，中性粒细胞浸润，符合亚急性感染性心瓣膜炎。赘生物培养：普通培养无病原菌生长。
最终诊断：亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成，二尖瓣关闭不全（中度），心功能Ⅱ级（NYHA分级），急性脑栓塞（左大脑中动脉），脾栓塞，左视网膜中央动脉分支栓塞，肺炎，尿路感染，肾小球肾炎？中度贫血，低蛋白血症。
治疗和转归：给予华法林长期抗凝治疗，于12月5日痊愈出院。随访患者目前未留下任何神经系统功能障碍，已恢复如常人。
