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患者，女，85岁。主因“咳嗽、咳痰3天，发热伴胸闷、气短1天”于2011年5月23日入院。患者3天前受凉后出现流涕、咳嗽、咳少量黄痰，黏稠，可自行咳出，无咯血，自服头孢地尼效果不佳，症状逐渐加重，伴畏寒、发热，体温最高38.4℃，痰量增多，胸闷、气短，需高枕睡眠，无夜间憋醒。无胸痛。无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹胀、腹泻。既往：高血压病史24年，冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死20余年，发现心房纤颤3个月余。2型糖尿病18年，脑梗死病史16年，未遗留肢体活动障碍。3年前诊断为老年抑郁症，近3年来常饮水呛咳，多次因肺炎住院治疗，20天前因肺部感染住院治疗，痰中检测出念珠菌，并留置胃管。
体格检查：T 37.9℃，P 81次/分，R 19次/分，BP 135/75mmHg。神志清晰，情绪淡漠，懒言，查体欠配合，全身浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，颈静脉未见怒张。肩胛下角线第9肋间叩诊浊音，双肺呼吸音粗，吸气末双下肺可闻及少许细湿啰音，右肺明显。心率92次/分，律不齐，第一心音强弱不等。腹平软，无压痛及反跳痛，肝颈静脉回流征阴性，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查：血常规：WBC 7.64×109，N 78.6%，Hb 104g/L，PLT 445×109；CRP 35mg/L；生化：血糖9.3mmol/L，肌酐274μmol/L，尿素氮30.7mmol/L，尿酸681μmol/L，白蛋白39.5g/L；心肌酶TNI、CKMB正常；血BNP 663pg/ml。D-二聚体0.56mg/L；G试验阳性；血气分析：pH 7.43，PCO2 34.8mmHg，PO2 104mmHg，Lac 1.4mmol/L，BE 1.3mmol/L，HCO3 22.7mmol/L。胸部X线片：两下肺可见模糊小斑片状影，两肺少许感染（图1）。ECG心房颤动，ST-T改变。
重点提示
1.老年女性，合并基础疾病多，主要为肺部感染基础上合并反复发作急性左心衰竭。
2.对于该类基础疾病较多，反复住院的老年患者，通常合并多种院内感染，耐药菌感染几率大，抗感染治疗困难。
3.感染、心力衰竭控制不佳的基础上，易出现呼吸衰竭、急性肾衰竭等多脏器功能不全，治愈率低，死亡率高。
入院后予以重置胃管，因患者距离上次出院不久，不排除院内感染的可能，因此静滴哌拉西林-舒巴坦钠3g，每12小时1次，甲硝唑0.2g，每日1次，氟康唑0.4g，每日1次，雾化吸入两性霉素B 25mg，每12小时1次抗感染，胃管注入厄贝沙坦150mg/d、地高辛0.125mg/d、单硝酸异山梨醇酯40mg/d，螺内酯20mg/d，以及蚓激酶肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、尼莫地平、辛伐他汀等抗血小板聚集、调节血脂、抗动脉粥样硬化药物，并适当喂水。口服别嘌醇降尿酸。5月30日，患者咳嗽、咳痰症状减轻，体温正常，胸闷、气短有所缓解。血压波动在125～145/65～92mmHg，双下肺可闻及少许湿啰音，血常规WBC 7.92 × 109，N 64%，CRP 39.3mg/L，BNP 576pg/ml，肌酐70μmol/L，尿素氮7.9mmol/L，5月24日、25日留的痰培养结果回报提示大肠埃希菌（ESBL阳性），根据药敏停用哌拉西林-舒巴坦钠，改为哌拉西林-他唑巴坦4.5g，每12小时1次。6月2日，患者咳嗽、咳痰加重，痰量增多，胸闷、气短，呼吸急促，体温逐渐升高，最高达39.5℃，双肺啰音较前增多。血常规：WBC 6.92×109，N 73%，CRP 98.6mg/L，BNP 640pg/ml，G试验阴性，尿常规正常。胸部X线片（图2）：肺感染，右肺重。考虑院内感染加重，细菌感染可能性大，在原有抗感染基础上，根据药敏试验增加阿米卡星0.4g，每日1次和胃管注入利福平600mg，每日1次，并抽血进行血培养。6月5日，患者体温无明显下降，血培养结果提示阳性球菌感染，因此停用阿米卡星和利福平，经验性增加万古霉素500mg，每12小时1次。6月7日，患者体温下降，咳嗽、咳痰减轻，出现反复发作急性左心衰竭，并出现快速房颤（图3）。床旁胸部X线片（图4）提示双肺感染，两侧肺水肿不除外，双侧大量胸腔积液，胸部超声提示两侧大量胸腔积液。心脏超声：左心房扩大，心房纤颤，二尖瓣、主动脉瓣退行性变合并瓣口反流，左心室收缩功能正常。痰培养结果回报金黄色葡萄球菌（MRSA）和肺炎克雷伯杆菌。之前抗生素均可覆盖，未予调整。予以控制心力衰竭、平喘治疗。6月11日21：00，患者逐渐出现意识模糊、低氧、血压下降等休克表现。给予多巴胺小剂量［2μg/（kg·min）］泵入，并行无创呼吸机辅助呼吸（PSV 5～10cmH2O，PEEP 3～6cmH2O），调整抗生素，停用哌拉西林-他唑巴坦，改为亚胺培南-西司他汀0.5g，每12小时1次。患者意识、呼吸状况逐渐好转，遂停用无创呼吸机，改为面罩吸氧。6月19日患者再次发作急性左心衰竭（图4、图5）后予经鼻气管插管，机械通气（压力支持SIMV模式）；出现肾功能恶化，遂停用氟康唑和两性霉素B，改为卡泊芬净。痰培养回报嗜麦芽窄食单胞菌，左氧氟沙星敏感，停用亚胺培南-西司他汀，改为左氧氟沙星。患者病情无好转，于6月25日经抢救无效死亡。
图1 入院时胸部X线片示两肺少许少斑片影
图2 入院后10天胸部X线片示肺感染，右肺重
图3 入院后2周心电图示快速房颤（左右手可能反接）
图4 入院后37天胸部X线片提示心力衰竭、肺水肿
图5 入院后27天心力衰竭发作，心电图示快速房颤
