病情介绍

患者，男性，45岁。因“发热19天，胸闷、呼吸困难11天”于2011年2月22日转来笔者医院急诊。患者于19天前出现发热，咳嗽、咳痰等症状不明显，次日体温达40℃，当地医院常规处理后发热无明显缓解。8天后病情加剧，出现胸闷、呼吸困难。CT示两肺炎症，两侧胸腔积液。考虑重症肺炎而收住ICU，血培养提示金黄色葡萄球菌，给予常规剂量的亚胺培南-西司他汀钠和万古霉素治疗。4天前出现氧合下降，予气管插管、机械通气治疗，但呼吸、循环功能维持不佳而转来笔者医院。既往健康，否认慢性疾病史，吸烟每天2包，约25年，偶少量饮酒，水管工人。否认药物、食物及其他特殊过敏史。适龄结婚，育有二女及一子，妻子及儿女均健康。母亲健在且有高血压病史，家族中否认传染性、遗传性及其他特殊家族性疾病史。

体格检查：T 38.5℃，P 108次/分，R 16次/分，BP 103/55mmHg。半卧位，意识清楚，急性病容，呼吸窘迫、三凹征，经口气管插管、机械通气（FiO₂ 80%，PEEP 12cmH₂O），脉搏氧饱和度维持在95%左右，气道内可吸出较多粉红色泡沫状痰，双肺中下野可闻及细湿啰音。心率108次/分，律齐，心尖区闻及3/6～4/6级收缩期吹风样杂音，主动脉瓣区闻及3/6级收缩期吹风样粗糙杂音。腹平软，无压痛，全腹无肌卫，肝脾肋下未触及，肠鸣音无亢进，2～3次/分，移动性浊音阴性，双下肢不肿，四肢肌力5级，其他神经系统查体未见异常。

辅助检查：复查胸部X线、CT提示双肺广泛感染伴双侧胸腔积液（图1、图2）。

入院诊断：重症肺炎，双侧胸腔积液；急性呼吸衰竭；急性心功能衰竭。

重要提示

图1 起病第19天（入笔者医院当天）胸片提示两肺广泛感染

图2 起病第20天（入笔者医院第2天）CT提示两肺感染、渗出病变，双侧胸腔积液

应用亚胺培南-西司他汀钠0.5g，每8小时1次静脉滴注、利奈唑胺0.6g，每12小时1次，静脉滴注联合抗感染，纤维支气管镜反复吸痰，适当控制液体量、减轻心脏负荷治疗。床边超声心动图示主动脉瓣二叶式畸形、主动脉瓣中度狭窄伴轻度反流，左心肥大，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻至中度反流，中度肺动脉高压，EF 55%。经治6天后患者全身毒血症状有所减轻，氧合功能改善（机械通气下FiO₂ 45%，PEEP 5cmH₂O，SPO₂ 96%），全身感染及心功能相关指标较入笔者医院时好转（2月22日：WBC 16.8×10⁹/L，CRP 75.3mg/L，NT-ProBNP 4462pg/ml；2月28日：WBC 12.7×10⁹/L，CRP 29.8mg/L，氨基酸B型利钠肽原NT-ProBNP 2222pg/ml）。但体温仍在38.5℃左右波动，床边胸片（2月28日）：两肺广泛感染病灶，较2月22日胸片似有吸收（图3）。

图3 起病第20天（入笔者医院第2天）CT提示两肺感染、渗出病变，双侧胸腔积液（续）

图4 起病第25天（入笔者医院第7天）两肺感染病灶较入笔者医院当天略见吸收

患者于3月2日晚突然出现心率上升、氧合及血压下降（P 130～180次/分、SPO₂低至85%、BP低至80/50mmHg），予镇静、上调呼吸机支持力度及补液1000ml后情况缓解，当晚体温最高上升至39.2℃。3月3日血液检查见WBC、 CRP及NT-ProBNP较3天前大幅上升（WBC 15.9×10⁹/L，CRP 106.3mg/L，NT-ProBNP 4973pg/ml）。多次血、CVP导管、胸腔积液培养结果均阴性，多次痰培养结果均示鲍曼不动杆菌（+++），仅多黏菌素敏感。复查胸部CT：双肺广泛渗出、坏死病变，较2月23日略有进展（图5）。

图5 起病第27天（入笔者医院第9天）CT示双肺广泛渗出、坏死病变有进展

3月4日体温骤高至39.5℃，两日来心率持续波动于130～140次/分，全身感染及心功能相关指标进一步上升（WBC 18.8×10⁹/L，CRP 112.5mg/L，NT-ProBNP 6620pg/ml）。经笔者医院感染科会诊，遂加用伏立康唑0.4g，每12小时1次静脉滴注抗真菌，甲泼尼龙40mg，每日1次静脉滴注促进肺部坏死组织吸收。至傍晚患者出现心率减慢、血压下降，氧饱和度下降，予补液、强心、升压等治疗后未见好转。床边胸片：双肺广泛感染灶（图6）。之后出现心脏骤停，经持续近3小时的心肺复苏无效，最终死亡。

图6 起病第29天（入笔者医院第11天）胸片示两肺广泛感染病灶

最终诊断：重症肺炎，双侧胸腔积液；急性呼吸衰竭；二叶式主动脉瓣畸形、主动脉瓣中度狭窄，二尖瓣中度反流，三尖瓣轻至中度反流，肺动脉高压，急性心功能衰竭。