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患者，女性，21岁，学生。因“咳嗽伴发热半个月，加重10天”于2011年1月4日入院。患者入院前半个月无明显诱因出现咳嗽、咳痰，并发热，未重视。10天前症状加重，伴有呼吸困难，至当地医院，对症处理后无改善，并出现氧合进行性下降，行经口气管插管接呼吸机辅助通气，气道内可吸出大量血性痰液，予积极抗感染（应用抗生素：伏立康唑、利奈唑胺、比阿培南以及奥司他韦）、激素冲击、提高免疫力以及加强气道管理等治疗，病情仍未改善，患者持续高热，最高体温达40℃，气道内仍可吸出大量血性痰液（痰培养提示鲍氏不动杆菌，MDR），呼吸机支持条件加至PEEP 12～15cmH2O、FiO2 60%～70%，经皮血氧饱和度仅可维持在85%左右，伴有循环波动，多巴胺6μg/（kg·min）持续静脉泵入，血压可维持在90/50mmHg左右，心率150次/分，为进一步治疗，由外院转入笔者医院ICU。既往健康，否认肺结核、肝炎等病史，否认外伤史，否认家禽接触史。
体格检查：T 36.8℃，P 150次/分，R 22次/分，BP 75/42mmHg［多巴胺6μg/（kg·min）持续静脉泵入］。镇静，Ramsay评分4分，气管插管接呼吸机治疗（SIMV和PS模式：Vt 380ml、FiO2 60%、PEEP 15cmH2O、PS 10cmH2O、F 20次/分），双肺呼吸音对称，呼吸音粗，散在大量干湿性啰音，心率150次/分，律齐，心电监护提示频发室性期前收缩及室上性心动过速，二尖瓣区可闻及收缩期隆隆样杂音（2/6级），余未查见阳性体征。
辅助检查：动脉血气分析：pH 7.52，PaCO2 37mmHg，PaO2 77mmHg，PaO2/ FiO2 137mmHg，Lac 3.6mmol/L，
27.3mmol/L；血常规：WBC 33.01×109/L，Hb 81g/L，PLT 100×109/L，N 92.1%；外周血培养（外院）示溶血性葡萄球菌（对利奈唑胺、万古霉素敏感）。TnI 0.1ng/ml。BNP 524pg/ml。
入院诊断：①病毒性肺炎，细菌性肺炎，急性呼吸衰竭（Ⅰ型），急性呼吸窘迫综合征；②血源性感染；③感染性休克；④中毒性心肌炎；⑤急性感染性心内膜炎；⑥心律失常：室性期前收缩，短暂性阵发性室性心动过速。
重要提示
1.年轻女性，突发发热，伴呼吸困难入院。
2.急性感染性心内膜炎 急性起病，心前区可闻及杂音，床边心脏超声提示二尖瓣重度关闭不全，二尖瓣赘生物形成；手术证实。
3.严重ARDS较高机械通气条件下氧合仍难以维持，氧合指数仅可维持在100mmHg左右。
4.严重感染、感染性休克 感染较难控制，循环难以维持，需血管活性药物干预。
5.并发症，严重感染并发肺纤维化，多次出现气胸，需反复多次穿刺留置胸腔闭式引流；气道出血；肾衰竭。
入院后治疗分为3个阶段：
第一阶段（入院后第1～6天）：考虑重症感染、感染性休克，考虑感染来源肺部感染以及血源性感染，故予利奈唑胺、头孢哌酮-舒巴坦钠、左氧氟沙星抗感染治疗，并加强气道管理，俯卧位通气，患者氧合改善不明显，故床边行体外膜肺氧合治疗（VV-ECMO模式），氧合明显好转，但循环仍有波动，外院血培养回报溶血性葡萄球菌，加用达托霉素治疗，但入院后第5天，患者心脏功能恶化，血压不能维持，乳酸进行性升高，最高13.0mmol/L，不能耐受液体，床边心脏超声检查提示重度二尖瓣关闭不全，二尖瓣赘生物。床边将ECMO模式改为VV-ECMO与VA-ECMO并行，辅助循环及呼吸功能，维持循环及氧合，保证组织灌注，并急诊在全麻低温体外循环下行二尖瓣置换术。
第二阶段（入院后第7～26天）：二尖瓣置换术后患者心功能明显改善，多次复查心脏超声均提示心脏舒张及收缩功能未见明显异常，瓣膜功能良好。但患者感染难以控制，考虑感染源：①肺部感染：无法脱离ECMO，胸片提示双肺渗出影（图1），多次痰培养结果均提示鲍曼不动杆菌（MDR）；②血源性感染：多次外周血及导管血培养提示洋葱伯克霍尔德菌；③感染性心内膜炎：考虑患者存在急性感染性心内膜炎，瓣膜赘生物形成，多为革兰阳性杆菌感染，但赘生物培养却未见细菌生长。鉴于以上感染相关证据，调整抗感染治疗方案为达托霉素和美罗培南联合左氧氟沙星，并加强气道管理，入院24天后病情明显好转，感染得到控制，逐渐增加呼吸机支持条件，并降低ECMO辅助条件，患者氧合及循环情况均未见恶化，复查胸片渗出较前吸收（图2～图4），故入院后第26天脱离ECMO，在常规机械通气的情况下，患者指脉氧饱和度可维持在95%左右，监测乳酸在1.0mmol/L左右，经皮氧分压88mmHg，经皮二氧化碳分压50mmHg。
图1 开始ECMO胸片
图2 入院第26天胸片
第三阶段（入院后第27～46天）：患者病情好转，常规机械通气，SIMV和PS模式：Vt 380ml、PEEP 8cmH2O、PS 15cmH2O、FiO2 50%，监测指脉氧饱和度在93%～97%之间，血压在去甲肾上腺素2μg/min持续静脉泵入可维持在110/60mmHg，但出现并发症：①气胸：反复出现气胸（图5A、B），前后共行胸腔闭式引流术8次，随着肺部感染进一步好转，气胸痊愈（图5C、D）；②急性肾衰竭：感染性休克导致肾灌注不足，出现急性肾衰竭，持续无尿状态，床边CRRT治疗；③气道出血：患者出现气道出血，予积极止血、气道管理等处理，病情一度好转，但发病后46天患者再次出现气道出血，氧合难以维持，最终死亡。
图3 ECMO撤离前
图4 ECMO撤离后
图5 胸部CT
A、B.气胸
图5 胸部CT（续）
C、D.气胸痊愈
