病情介绍

患者，女性，67岁，已婚。因“咳嗽3天，呕吐伴右腰背部疼痛23小时，意识障碍11小时于2011年5月25日19时30分就诊于急诊科。5月21日出现间歇性咳嗽，无痰，24日22时30分出现右腰背部钝痛，持续性，深呼吸加重，不向他处放射，恶心、呕吐2次，呕出少量吐胃内容物，无发热，尿少，色黄，无胸痛、心悸，无腹胀、腹泻。25日8时30分就诊当地镇卫生院，查血糖26.3mmol/L，ALT 1834U/L，AST 1729U/L，予降糖、止痛及输液等，右腰背部疼痛无明显缓解。10时转诊当地市医院，出现意识障碍，血压72/46mmHg，19时30分转诊笔者医院急诊抢救室。既往史：糖尿病10余年，口服格列齐特、降糖宁，高血压5年，规律口服尼群地平，未监测血压、血糖。

体格检查：T 36.7℃，P 120次/分，R 22次/分，BP 64/45mmHg，SaO₂ 89%。嗜睡，双侧瞳孔直径2mm，对光反射灵敏，双肺未闻及干湿啰音，四肢末端冰凉，双下肢无水肿。末梢血糖7.9mmol/L。

入院诊断：①细菌性肺炎，脓毒性休克，多器官功能障碍综合征；②2型糖尿病；③高血压。

辅助检查：胸、腹部CT示双下肺炎（图1、图2）。心电图示窦性心动过速。血常规：WBC 29.05×10⁹/L，N 88.0%；血气分析：pH 7.383，PO₂ 54.3mmHg，PCO₂ 24.9mmHg，SPO₂ 87.0%；心肌钙蛋白-I 14.3μg/L；生化：总蛋白39g/L，白蛋白19g/L，谷丙转氨酶665U/L，谷草转氨酶582U/L，总胆红素22.0μmol/L，B型脑钠肽1863pg/ml，尿素氮11.8mmol/L，葡萄糖10.9mmol/L，血浆乳酸4.3mmol/L，肌酸激酶512U/L，心肌肌酸激酶42U/L，C-反应蛋白197.0mg/L；糖化血红蛋白14.3%；多次痰培养及血培养均未培养出致病菌。

重要提示

入院后建立两路静脉套管针，同时深静脉置管，初测中心静脉压5mmHg，30分钟输注生理盐水1000ml，中心静脉压8～12mmHg，血压无明显上升，继续静脉滴注羟乙基淀粉注射液250ml扩容，同时给予去甲肾上腺素8mg和生理盐水50ml以12ml/h静脉泵入升压，血压升至90/52mmHg，维持平均动脉压>65mmHg，脉压>30mmHg，心率降至90次/分以下，逐渐撤减去甲肾上腺素的应用。治疗最初4小时内患者无尿，6小时后开始产生尿量，至8小时左右尿量渐增加>30ml/h。

图1 入院时胸部CT示双肺炎症（肺窗）

图2 入院时胸部CT示双肺炎症（纵隔窗）

图5 治疗后肌钙蛋白变化图

26日8时30分，复查B型脑钠肽2755pg/ml、心肌钙蛋白-I 8.92μg/L，给予静脉泵入新活素（冻干重组人脑利钠肽），同时限制液体输入，加强利尿，使出入量呈负平衡，在500ml左右，并控制血压，使收缩压<130mmHg，减轻心脏前后负荷，经采取上述治疗措施后，动态监测心肌钙蛋白-I、B型脑钠肽，指标逐日降低（图3、图4），症状明显改善。入院时应用美罗培南抗感染治疗，2天后出现发热，体温最高达38.2℃，WBC最高达39.52×10⁹/L，N 95%，CRP最高达257mg/L，改用莫西沙星注射液400mg，每日1次，治疗第2天未再发热，WBC、CRP逐日下降至正常（图5），胸部CT示双肺炎症明显吸收（图6、图7），感染得到有效控制。

图4 治疗后B型脑钠肽变化图

图5 治疗后C-反应蛋白变化图

图6 治疗后胸部CT示双肺炎症明显吸收（肺窗）

图7 治疗后胸部CT示双肺炎症明显吸收（纵隔窗）

最后诊断：①细菌性肺炎，脓毒性休克，多器官功能障碍综合征；②2型糖尿病；③高血压。