病情介绍

患者，男性，53岁。因“乏力、纳差、消瘦3个月”于2010年11月25日就诊于笔者医院。入院前3个月无明显诱因出现乏力、纳差、体重减轻，体重下降约5kg，有咳嗽，咳黄白色黏痰，痰不易咳出，伴有夜间发热、盗汗（未测量体温）。就诊当地医院，行胸透检查未见明显异常。经治疗后（具体用药不详），咳嗽、咳痰症状好转，但其他症状无缓解。既往史、个人史、婚育史、家族史均无特殊。否认药物、食物或其他特殊过敏史。

体格检查：T 36.7℃，P 88次/分，R 22次/分，BP 120/75mmHg。意识清楚，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未见肿大。心率88次/分，律齐，A2>P2，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。直肠指诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物，无压痛，指套退出无血染。双下肢无水肿。

入院诊断：消瘦原因待查：消化道肿瘤？肺结核？

辅助检查：除血沉89mm/h、CRP 63.00mg/L、生化全套中几项异常外［总蛋白（TP）57.5g/L，白蛋白（ALB）25.9g/L，白球比例（A/G）0.82，胆固醇（CHOL）2.24mmol/L］，其他检查（AFP+CA199+CEA、输血前普查、粪便常规+OB、血抗结核抗体、PPD试验等）均无异常发现。腹部B超：右肝囊肿，副脾，左肾小结石，右肾囊肿，前列腺钙化灶；肺部CT：左下肺少许阴影，考虑慢性炎症。

重要提示

入院当天下午出现发热，伴畏冷、寒战，体温达38.3℃，予急查血常规：WBC 7.4×10⁹/L，N 82.4%，Hb 92.0g/L。因有咳嗽、咳痰，考虑呼吸道感染可能，予左氧氟沙星抗感染，并申请肺部CT、心脏彩超等检查。经治疗体温逐渐降至正常，次日未发热，心脏彩超回报二尖瓣增厚伴关闭不全（反流Ⅱ～Ⅲ度）左心室整体收缩功能正常低限（风湿性心脏病可能）。追问病史，患者诉有双膝关节疼痛病史10余年，未予重视和检查，结合心脏彩超和肺部CT报告，考虑到风湿性心脏病、亚急性感染性心内膜炎的可能。入院后第3天再次发热、寒战，体温升高到39.0℃。急查血培养，改用哌拉西林钠-他唑巴坦钠抗感染，体温下降至正常，12月1日血培养结果回报：D群链球菌，药敏：头孢吡肟、头孢噻肟、万古霉素敏感；由于未明菌血症的来源，当天复查了心脏彩超，发现二尖瓣前后叶见强回声团块影，较大者位于前叶，大小约7mm × 6mm，考虑为赘生物（图1）。至此诊断基本明确，次日转入心脏外科继续后续治疗。

图1 二尖瓣前后叶见强回声团块影，较大者位于前叶，大小约7mm × 6mm，考虑为赘生物

手术治疗和转归：在心外科经过10天抗感染等术前准备，查心脏远达片（图2）提示心脏轻度增大，双肺未见明显实变。于12月13日，行二尖瓣机械瓣置换和赘生物清除术，术中心内探查见二尖瓣呈感染性心内膜炎病变，瓣叶及瓣环周围赘生物形成，并导致瓣叶中重度关闭不全，予切除病变瓣膜，充分清除赘生物，予植入双叶机械瓣置换，术后正规使用抗生素3周，病理回报：送检二尖瓣表面见赘生物形成，镜下赘生物由纤维素、血小板组成，内有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，基底部见肉芽组织。上述改变呈感染性心内膜炎（图3）。其后复查胸片、心脏彩超及血常规、生化等均未见明显异常，12月28日出院，随访至次年5月，身体恢复良好，未再发热。

图2 心脏轻度增大，双肺未见明显实变

图3 送检二尖瓣表面见赘生物形成，镜下赘生物由纤维素、血小板组成，内有淋巴细胞、中性粒细胞浸润，基底部见肉芽组织

最终诊断：风湿性心脏病瓣膜病变，二尖瓣关闭不全，亚急性感染性心内膜炎。