病情介绍

患者，女性，91岁。因”被人发现意识不清伴呼吸困难2.5小时”于2011年4月3日入院。入院前2.5小时被家人发现意识不清，当时呼吸困难明显，无抽搐。不伴有发热，无两便失禁；由120急诊送医院。于急诊抢救室立即给予氧气吸入、吸痰、解痉治疗，但氧饱和度急剧下降至40%～50%，立即给予气管插管，球囊辅助通气收入急诊ICU。询问病史时提供家中有煤气管道泄漏。患者既往有心力衰竭病史10年，否认高血压、糖尿病病史。

体格检查：T 36.2℃，P 126次/分，R 20次/分，BP 140/76mmHg。意识为呼之不应，刺激有反应，简易呼吸器入病房，体型消瘦，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及；双瞳孔等大，直径3.0mm，对光反射存在。口唇发绀，颈软，气管居中，颈静脉充盈，无明显怒张。胸廓无畸形，两侧呼吸动度一致，听诊呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。心前区无隆起，心率126次/分，律不整，有期前收缩，心音弱，无病理性杂音，心界大；腹部查体无阳性体征；四肢轻度水肿，无自主活动；脊柱肛门等无异常；神经系统检查生理征及病理征均未引出。

辅助检查：血气分析：pH 7.154，PCO₂ 38.7mmHg，PO₂ 88.3mmHg，COHb 27.8%，O₂Hb 69.1%；电解质：钠147mmol/L，钾3.6mmol/L；血常规：WBC 18.71×10⁹/L，N 89.24%，Hb 141g/L，PLT 177×10⁹/L；D-二聚体896μg/L；生化指标：BUN 9.1mmol/L，Cr 88μmol/L，CK 178IU/L，CK-MB 14μg/L，Tn-i 1.52μg/L，BNP 14 557.7pg/ml。心电图：房颤，ST-T改变；胸片：支气管炎，右下肺及左上肺炎症，右侧胸膜肥厚，心影增大（图1）。

入院诊断：重度一氧化碳中毒，Ⅰ型呼吸衰竭，双肺炎症（吸入性），急性心肌损害，急性左心衰竭，心功能不全Ⅳ级，房颤。

入院后立即气管插管，呼吸机辅助通气，心电、血压、氧饱和度监测，积极控制感染：头孢唑肟2.0g，每12小时1次；解痉、化痰，改善通气，改善心功能，强心、利尿、硝酸酯类扩血管治疗。经呼吸机治疗，很快意识好转，但是心功能没有明显恢复，心肌标志物检查一直在升高，TnI最高在33.8μg/L，BNP最高在17 807pg/ml，呼吸机撤机困难，在呼吸机给予SIMV方式后出现急性左心衰竭，心源性休克，血压降至71/39mmHg，立即给予血管活性药物调整血压。4月10日患者体温开始升高，双肺痰鸣音增加，痰量增加，并为黄痰，胸部X线片见图2，痰涂片为革兰阳性球菌，革兰阴性球菌和革兰阳性杆菌，痰培养多次为鲍曼不动杆菌，属多重耐药型。经调整抗生素后体温逐渐好转，痰量减少，同时血中WBC在10×10⁹/L左右，而且逐渐下降，中性粒细胞75%左右，逐渐准备撤机，胸部X线片见图3。但是患者在撤机过程中多次发作心力衰竭，出现咳粉红色泡沫样痰，同时血BNP指标逐渐上升，最高达45 445.4pg/ml。4月17日将呼吸机调为机控A/C方式后逐渐好转。于4月29日行气管切开术。此时痰培养汇报均为鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，体温在38℃左右，双肺仍有大量痰鸣音、湿啰音，胸部X线片见图4，心率102次/分，血BNP 11 969.6pg/ml，WBC 9.23×10⁹/L，N 77.41%，根据药敏结果更换抗生素为头孢哌酮-舒巴坦钠3.0g，每8小时1次，联合口服米诺环素100mg，每天2次治疗，患者体温逐渐恢复，心率下降至60次/分左右，症状逐渐缓解（胸部X线片见图5）。血BNP降至6995pg/ml。但是呼吸机一直不能撤离。在抗感染的同时一直给予扩血管、利尿、改善心肌血供、改善心功能治疗，给予米力农、心钠素治疗，心力衰竭症状明显缓解，但是撤机仍然困难。终因高龄，全身状态差，出现尿路感染。尿培养、痰培养多次出现念珠菌生长（光滑念珠菌为主），尿中出现屎肠球菌生长2次。肾功能逐渐下降，血Cr最高至114μmol/L。并出现高热，白细胞升高，贫血（胸部X线片见图6）。将抗生素改为美罗培南加利奈唑胺及伏立康唑，症状逐渐改善，肾功能恢复正常，血常规正常，体温恢复正常。

图1 支气管炎，右下肺及左上肺炎症，右侧胸膜肥厚，心影增大

图2 心力衰竭有所缓解，但右肺炎症增多

图3 炎症有所吸收，但出现少许胸腔积液

图4 炎症明显增多，肺淤血也加重

图5 炎症与肺淤血均明显减轻

图6 肺淤血加重，胸片炎症影明显有模糊感

最终诊断：重度一氧化碳中毒，急性心肌损害，急性左心衰竭，心功能Ⅳ级，房颤。Ⅰ型呼吸衰竭，双肺炎症（细菌合并真菌），尿路感染。

转归：体温正常，肾功能正常。意识清晰，呼吸机在逐步撤机过程中，胸部X线片见图7。血BNP 3246pg/ml（图7）。

图7 炎症、淤血减轻，少量胸腔积液

重要提示