收藏
已收藏患者，女性，59岁。因“发热8天，上腹部隐痛、腹泻伴胸闷7天”于2011年7月8日入院。患者8天前出现发热，39.5℃，无畏寒、寒战，在当地卫生院予输液治疗（具体不详），症状未好转。7天前出现上腹部隐痛、腹泻，日约4～5次，黄色稀便，伴胸闷，遂就诊于当地镇医院，心电图检查正常，拟“中暑”，予针灸等治疗后无好转。2天前就诊于当地县人民医院，查血常规：WBC 8.4×109/L，N 89.2%，Hb 102g/L，PLT 92×109/L；肥达反应阴性；肝功能：ALT 104IU/L，AST 144IU/L，TP 55g/L，ALB 27g/L；腹部CT：脂肪肝，脾肿大；胸部CT：两肺少许炎症，左侧可疑少许胸腔积液，拟败血症，中毒性肝炎，伤寒住院治疗；期间体温波动于38～39℃，血压波动于80/50～90/60mmHg，予多巴胺［6.0μg/（kg·min）］升压，予亚胺培南-西司他汀钠联合头孢曲松抗感染治疗，病情无好转，仍有发热、腹泻、上腹部隐痛不适，并出现尿量减少、血肌酐升高。于7月8日转笔者医院急诊，测血压［多巴胺6.0μg/（kg·min）维持］89/55mmHg，血常规：WBC 10.28×109/L，N 89.4%；Lac 2.3mmol/L，CRP>90.0mg/L，Cr 141μmol/L，cTnI 6.02μg/L，BNP 577pg/ml；胸腹部CT：两下肺背侧散在炎症，两侧胸腔少量积液，慢肝样病变，胆囊结石（图1、图2）；腹部B超：脂肪肝，脾偏大，拟发热待查，心肌炎？感染性休克？，予补液、亚胺培南-西司他汀钠控制感染，多巴胺升血压，为进一步治疗拟上述诊断收入急诊重症监护病房。既往史：40年前发现胆囊结石。
入院查体：T 37.8℃，P 104次/分，R 24次/分，BP 96/55mmHg［多巴胺6.0μg/（kg·min）维持］。神志清、颈软、颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心率104次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹稍隆，右上腹、剑突下压痛，肝区叩痛阳性，反跳痛阴性，未触及肿块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（？）。双下肢无水肿。四肢活动可。
辅助检查：7月7日：肥达反应阴性，大便常规阴性；心肌酶谱：CK 426U/L， CK-MB 81U/L，cTnI 21.8μg/L。7月8日：血常规：PLT 52×109/L，WBC 10.1×109/L，D-二聚体＞20mmol/L；血气分析：PO2 64.7mmHg，PCO2 27.5mmHg，FiO2 41%，氧合指数＜200；肾功能：Cr 122μg/L，CRP＞90mg/L；肝功能：ALT 93U/L，AST 197U/L，TBil 49μmol/L，DBil 45μmol/L，ALP 225U/L，ALB 23.8g/L，TP 50.5g/L；腹部B超：脂肪肝，脾偏大（床旁）。心电图见图3。7月9日BNP 1176pg/ml；心脏超声：左心室轻度增大，左心室壁偏厚，左心房增大，中度二尖瓣反流，EF 65.9%（床旁超声心动图）。7月15日BNP 133pg/ml；血气分析：PO2 83.7mmHg，PCO2 43mmHg，FiO2 21%，氧合指数＞300；肾功能：肌酐46μg/L。7月21日血常规：PLT 256×109/L，WBC 4.8×109/L；肝功能：ALT 50U/L，AST 38U/L，STB 13μmol/L，CB 7μmol/L，ALP 93U/L，ALB 35.8g/L，TP 70.9g/L；心肌酶谱：CK 25U/L，CK-MB 8U/L，cTnI 0.02μg/L。ANA、ENA、ASO、RF等免疫系列检查未见异常。血培养4次均阴性（图1～图3）。
图1 胸腹部CT
两肺纹理增多增粗，两下肺背侧见斑片高密度影，边界模糊；两侧少量胸腔积液（7月8日）
入院诊断：感染性休克，多脏器功能不全（急性肾功能不全，急性肝功能损害，中毒性心肌炎，血小板下降），肠道感染？胆道感染？
图2 胸腹部CT
脾肿大（7月8日）
图3 心电图
阵发性心房颤动（7月8日）
重要提示
1.中年女性，来自恙虫病疫区。
2.临床特征为急性起病，持续发热，有上腹部隐痛、腹泻、胸闷，并出现血压下降、多脏器损害，脾肿大。难以用肠道感染、胆道感染解释休克，并且广谱抗生素治疗效果不佳。感染相关检查均阴性。
3.患者有典型皮损，入院时左后背有皮肤破损，入院后第4天演变成典型焦痂溃疡。
4.米诺环素100mg，每天2次口服诊断性治疗有效。
入院后予亚胺培南-西司他汀钠1.0g静点，每8小时1次（7月8日～12日），补液、扩容、多巴胺升压抗休克，甲泼尼龙、乌司他丁抗炎，温控毯降温，鼻导管给氧（5L/min），肝肾功能较前好转，血压恢复正常，7月11日停用多巴胺，但仍有发热，体温波动于37～39.6℃，呼吸促，多次测血气分析，氧合指数＜200，结合之前的胸部CT，考虑继发ARDS，感染控制欠佳，故加用万古霉素1.0g，每12小时1次，覆盖阳性菌，停甲泼尼龙，仍有发热，高达39.6℃。7月12日查体发现左后背一处焦痂（见图4），大小0.5cm×0.5cm，考虑恙虫病，予米诺环素100mg，每天2次口服治疗，同时停用亚胺培南-西司他汀钠及万古霉素，24小时后体温逐渐下降，48小时后体温正常。
图4 左后背焦痂（7月12日）
最终诊断：恙虫病，感染性休克，多脏器功能不全（心、肾、肝、肺、血液）。
转归：经米诺环素100mg，每日2次口服治疗24小时后体温渐下降，48小时体温恢复正常，治疗后第3天复查心肌酶学、BNP、肝肾功能、血小板、血气分析均恢复正常。米诺环素100mg，每日2次口服治疗疗程共10天停药，观察两天体温及生化指标无异常予出院。
