病情介绍

患者，男性，75岁。因“反复发作性左前胸及后背部疼痛10天”于2011年3月7日收住急诊内科病房。患者入院前10天无明显诱因于前胸及后背部反复发作疼痛，持续时间10～30分钟，伴恶心，未呕吐。曾到附近医院就诊，心电图检查示陈旧性下壁心肌梗死，Ⅰ、aVL、V₃～V₆导联ST段压低约0.1mV，给予对症处理，患者日常活动后仍反复发作上述症状，遂来笔者医院就医，急诊以冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性下壁心肌梗死收住急诊内科病房。糖尿病病史20余年，平时应用胰岛素控制血糖，现血糖尚平稳。2005年因急性下壁心肌梗死住院行溶栓治疗，出院后间断服用单硝酸异山梨酯、琥珀酸美托洛尔等药物。

体格检查：消瘦，双肺无干湿性啰音，心脏无明显阳性体征，双下肢无水肿。辅助检查：空腹GLU 10.11mmol/L，血常规、血生化及心肌梗死三项均未见明显异常。给予抗栓、扩张冠状动脉、降糖、调脂等处理后，于3月8日行冠状动脉造影术，术中示三支血管病变：RCA近段慢性闭塞病变，LAD及LCX均有严重狭窄病变，结合患者糖尿病病史，建议首选CABG术。

患者于3月9日转入笔者医院心脏外科欲行CABG术，转科后第3天患者出现憋喘症状，听诊肺底湿啰音，考虑合并肺部感染，给予哌拉西林钠-他唑巴坦钠3.375g，静脉滴注，每日2次。3月14日心脏超声示左心室节段性运动不良，LVEF 52%。3月17日患者出现腹胀、恶心、排便困难，给予对症处理后症状无改善。3月18日检查心肌梗死三项：CK-MB 4.0ng/ml，MYO 80.4ng/ml，cTnI 0.19ng/ml；血生化：K⁺4.20mmol/L，Na⁺117mmol/L，Cl^-74mmol/L；3月20日复查CK-MB 14.4ng/ml，MYO 86.4ng/ml，cTnI 2.39ng/ml；血生化：K⁺3.20mmol/L，Na⁺116mmol/L，Cl^-69mmol/L，表明患者存在心肌损伤、心功能不全及电解质紊乱。给予补充电解质、营养心肌、抗感染等对症处理，病情无好转，评估患者无法耐受CABG术，于3月31日再次转入急诊内科病房药物治疗。

4月2日胸部CT（图1）示双肺见小片状高密度影，以右肺为著，双侧胸腔积液，少量心包积液。痰培养未找到致病菌，4月4日调整抗生素，给予美罗培南1.0g，每12小时1次，静脉滴注抗感染治疗。同时多次查血生化，血Na⁺均显著降低，多波动于105～115mmol/L，并伴有神志淡漠，予以限水及补钠未见效。为明确顽固性低钠血症的原因，与内分泌科讨论后行血ACTH、皮质醇节律及24小时尿钠定量。结果显示患者血ACTH及血皮质醇均明显低于正常，24小时尿钠在正常范围内，考虑存在腺垂体功能减退症，行垂体MRI及甲状腺功能检查。垂体MRI示空泡蝶鞍，甲状腺功能正常。遂给予氢化可的松100mg静脉滴注，每日2次，4月18日复查血生化K⁺4.53mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl^-98mmol/L，当天停用美罗培南，改为莫西沙星0.4g静脉滴注，每日1次，连续应用3天。4月25日复查胸部CT（图2）示感染征象已控制，准予出院。

图1 2011年4月2日胸部CT

图2 4月25日胸部CT

最终诊断：①冠心病，急性冠状动脉综合征，陈旧性下壁心肌梗死，心功能Ⅲ级（NYHA分级）QCA后；②肺部感染；③腺垂体功能减退症；④电解质紊乱，低钠血症；⑤2型糖尿病。

治疗和转归：患者经抗感染、抗栓、扩张冠状动脉、营养心肌、强心、利尿等综合治疗后症状好转出院，门诊随访中。

重要提示