病情介绍

患者，男性，87岁。急性起病，主因“劳累后胸闷、气短2天，加重伴咳嗽、咳痰1天”于2011年2月18日收入急诊监护室。患者于2011年2月16日劳累后出现胸闷、气短，伴咳嗽、咳黄痰，可平卧，偶有夜间憋醒，休息后症状缓解，翌日劳累后再次出现上述症状，无心前区疼痛，无发热、寒战，无恶心、呕吐，无尿少，就诊于笔者医院，进行心脏超声检查：EF 40%，冠心病、心肌梗死表现、心功能减低，考虑心尖部室壁瘤形成，二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣反流（轻度）；腹部超声：双侧胸腔积液，少量心包积液；双肺CT（图1）：双侧胸腔积液，心胸比例> 0.5；院第2天胸片见图2。血液分析：白细胞9.34×10⁹/L，中性粒细胞85.5%；心肌酶谱：肌钙蛋白0.144μg/L，磷酸肌酸激酶125U/L，磷酸肌酸激酶同工酶20U/L；B型尿钠肽8326pg/ml。既往史：冠心病病史10余年，自服阿司匹林、复方丹参滴丸、硝酸异山梨醇酯等，2010年7月急性心肌梗死经内科治疗后病情稳定；陈旧性脑梗死病史10余年、胃部分切除史20余年。

体格检查：T 35.5℃，P 100次/分，R 26次/分，BP 168/105mmHg，SPO₂ 74%，中心静脉压18.8cmH₂O。半卧位，神清语明，查体合作，颜面水肿，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心率100次/分，律齐，腹软，略膨隆，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢水肿。

入院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级，陈旧性心肌梗死；②陈旧性脑梗死；③胃部分切除术后。

重要提示

入院后首先给予连续心排血量监测（PICCO），监测结果显示心指数2.85L/（min·m²），全心舒张末期容积指数1062ml/m²，血管外肺水指数20ml/kg，全身血管阻力指数2512dyn×s×cm⁵×m²，提示心功能下降的同时合并严重肺水肿，根据数值变化趋势给予利尿、强心等，在血流动力学稳定的前提下保证患者每日出入量2000ml左右，对症治疗后患者双肺听诊湿啰音逐渐减少，双下肢水肿减轻，中心静脉压降至12.2cmH₂O，B型尿钠肽下降为4261.11pg/ml。

图1 入院第1天双肺CT：双侧胸腔积液、叶间裂积液

图2 入院第2天胸片：双肺渗出，右侧明显

患者入院时血象明显高于正常，同时痰黄量多，体温最高38℃，给予头孢哌酮-舒巴他钠抗感染，同时经口气管插管、呼吸机辅助呼吸以及解痉平喘、祛痰等治疗。患者血象逐渐呈下降趋势，最高体温37.8℃，胸部影像亦较前明显好转，3月1日拔除经口气管插管（图3、图4）。

图3 入院第4天胸片：双肺渗出较前减少

图4 入院第11天胸片：双肺较前明显好转

3月2日患者无明显诱因出现寒战，无发热，进行血培养，拔除中心静脉置管送培养，复查胸部X线片（图5），暂未调整抗生素。复查血常规血象明显升高，血培养初步提示凝固酶阴性葡萄球菌感染，考虑患者心、肾功能不全，且需控制液体入量，故给予替考拉宁0.4g，每12小时1次（3次后改为0.2g，每12小时1次），同时头孢哌酮-舒巴坦钠钠减量至1.5g，每12小时1次。3月13日复查血常规正常，患者无发热、寒战，偶有咳嗽、咳痰，双肺听诊呼吸音略粗，未闻及明显干湿性啰音。经过近1个月的精心治疗，患者终于病情稳定，转出重症监护室。

图5 入院第13天胸片：双肺渗出明显减少

出院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病，心功能Ⅲ级，陈旧性心肌梗死；②肺内感染；③菌血症；④陈旧性脑梗死；⑤胃部分切除术后。