病情介绍

患者，女性，48岁，会计。因“心悸、胸闷，呼吸困难半小时”于2010年11月10日19时38分来笔者医院急诊。患者乘长途车4小时转乘市内公交半小时后出现心悸、胸闷，呼吸困难，伴有上肢酸麻、周身乏力、恶心、呕吐。来诊即刻血常规：WBC 21×10⁹/L，N 81.8%；血气分析（面罩吸氧）：PO₂ 54.1mmHg，PCO₂ 31.5mmHg，SO₂ 87.3%；心肌酶：CK 248IU/L（26～174IU/L）、LDH 268IU/L（109～245IU/L）、CK-MB 21ng/ml（0～5IU/L），cTnI 2.8ng/ml（0～0.04IU/L），Glu 18.1mmol/L（3.9～6.1IU/L）、D-二聚体560μg/L（0～400IU/L）。心电图：广泛导联ST段压低（图1）。胸片：双肺渗出性改变（图2）。既往确诊“原发性胆汁淤积性肝硬化”3年，并长期间断口服熊去氧胆酸。发现肝后叶占位1年。否认其他病史及食物、药物过敏史。否认流产史、减肥药、避孕药等服药史。绝经2年。

辅助检查：神清语利，BP 70/40mmHg，HR 84次/分，R 16次/分。面色苍白，口唇发绀，肢端湿冷，心音低钝，奔马律，双肺布满湿啰音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢不肿，四肢肌力（+++）级，双侧巴氏征（-）。

入院诊断：心源性休克，急性左心衰竭，急性心肌梗死？肺栓塞？主动脉夹层？病毒性心肌炎？应激性心肌病？

重要提示

紧急予扩容、升压等治疗。于22：45行急诊血管造影：冠状动脉、肺动脉及主动脉均未见明显狭窄、夹层、血栓栓塞。左心室造影：左心室前壁、下壁、心底部运动明显减低，左心室球样改变，EF 24%（图3～图7）。并予IABP辅助治疗。

此后继续多巴胺、IABP维持生命体征，并予抗生素抗感染（抗生素治疗见表1）、营养支持及对症治疗。患者于病程第2天出现发热，体温升至38.9℃，呼吸困难，当天行气管插管呼吸机辅助通气，胸片见图8A，同时查血淀粉酶321IU/L（30～110IU/L）、尿淀粉酶4467IU/L（32～641IU/L），生长抑素治疗。第3天突然出现心率下降至40次/分，心电示波为逸搏心律，予心外按压等抢救治疗后恢复窦性心律，HR 120次/分（图8B）。第5天停用IABP，继续小剂量多巴胺［5μg/（kg·min）］治疗。第8天血小板下降最低至19×10⁹/L，予输血小板及人免疫球蛋白10g，共5天冲击治疗。第11天拔除气管插管。第15天体温<37.5℃。第17天病情好转出院（图9）。

图1 来诊时心电图提示广泛导联ST段下移

图2 来诊当天胸片示双肺渗出性改变

住院期间多次复查血常规、生化等指标，结果见表2。多次痰培养耐药菌为鲍曼不动杆菌、粪肠球菌、大肠埃希菌。多次血培养均未生长。呼吸道病原体组合（呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒、衣原体、支原体、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、军团菌）阴性。G试验（曲霉抗原检测）阴性（除外真菌）。GM试验：真菌（1-3）-β-D-葡聚糖定量检测阴性（除外曲霉）。降钙素原1.76ng/ml（<0.5ng/ml）。骨髓涂片：粒系中晚幼阶段比例增高，胞核、胞质有中毒性改变。ANCA阴性。抗心磷脂抗体阴性。ANA 415IU/ml，抗SmD1（+）。病程第9天复查UCG：LVEF 53%，室间隔轻度增厚，主动脉瓣少量反流，左心室松弛性减低。胸CT：双肺后部可见大片状均匀致密影，考虑坠积性肺炎。

图3 左冠状动脉造影

图4 右冠状动脉造影

图5 左心室造影示左心室前壁、下壁、心底部运动明显减低，左心室球样改变，EF 24%

图6 肺动脉造影未见狭窄

图7 主动脉造影未见异常

图8 入院第2天、第3天的胸片变化

表1 抗生素及激素的用法

表2 患者部分相关生化检查异常结果（正常结果未列出）

图9 第17天好转出院时胸片

最终诊断：应激性心肌病，心源性休克，心功能不全，心功能Ⅳ→Ⅱ级，肺部感染，ARDS。