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患者，男，23岁，民工。因“畏寒、乏力1个月，头痛、左侧肢体偏瘫3天。”于2010年3月3日入院，病程中无咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛。既往否认任何病史。无烟酒等不良嗜好，否认粉尘、毒物等接触史。
体格检查：T 38.5℃，P 75次/分，R 21次/分，BP 112/65mmHg。神志嗜睡，形体消瘦，心尖区可闻及3/6级收缩期杂音。右侧桡动脉未扪及，右侧上肢体温稍低。腹平软，脾区叩痛（+），左侧肌力0级，右侧肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。
辅助检查：血常规：WBC 17.2×109/L，N 87.00%，Hb 95g/L，PLT 455×109/L；B超示脾脓肿可能，右侧锁骨下动脉后1/3及腋动脉栓塞；头颅CT示脑内多发异常密度影；头颅MRI示右侧基底节片状异常信号，两侧大脑及小脑多发异常信号。
入院诊断：①感染性心内膜炎；②颅内脓肿；③脾脓肿；④右侧锁骨下动脉及腋动脉栓塞。
重要提示
1.该患者为典型的感染性心内膜炎，伴血源性细菌感染播散，导致多处动脉栓塞和组织脓肿，诊断明确，治疗效果佳。
2.此例患者遗憾在于血培养始终未找到阳性细菌，故缺乏细菌学病因诊断。建议在考虑血源性感染的病患诊断中需要及早留取体液标本，提高阳性细菌检出率。
3.患者入院后根据大量辅助检查，尽早经验性选择敏感抗生素后疗效肯定，入院后5天内体温下降，充分证明疗效。提示在没有细菌学指标下及早经验性足量使用有效抗生素仍是治疗的根本。
1.入院后的常规检查 实验室检查：血常规示：WBC 15.2×109/L，N 86.50%，Hb 93g/L，PLT 381×109/L；CRP 103.00mg/L。脑钠肽BNP 999.9ng/L。生化：白蛋白29.0g/L，甘油三酯0.61mmol/L，谷丙转氨酶103.5U/L，谷草转氨酶82.7U/L，乳酸脱氢酶235U/L，γ-谷氨酰转肽酶220.6U/L，碱性磷酸酶181.9U/L。器械检查：心电图：窦性心律。二维超声心动图：感染性心内膜炎，二尖瓣赘生物形成，二尖瓣后叶腱索断裂伴中度二尖瓣关闭不全，建议复查。右侧上肢动脉B超：右侧上肢动脉血流减低。腹部B超：胆囊透声差。脾内回声欠均，局部回声稍高。肝胰未见明显异常。
2.入院后考虑感染性心内膜炎，同时合并颅内脓肿、脾脓肿，反复送血培养，进一步明确病因的同时积极抗感染，方案为：万古霉素1g，每12小时1次结合头孢吡肟2g，每8小时1次。同时加用低分子肝素、前列地尔抗血栓、改善微循环治疗。患者入院后5日体温仍有升高，波动于38～39℃。有头痛，3月9日复查头颅CT（图1）：右侧基底节区、侧脑室旁及左侧额顶叶大片状低密度影，梗死灶？感染？性质待定。查万古霉素血药浓度6.7μg/ml，低于有效浓度，更换为万古霉素0.5g，每6小时1次。
图1 右侧基底节区、侧脑室旁、双侧额顶叶及基底节区
3.3月10日腰穿查脑脊液，生化：脑脊液蛋白1.30g/L，脑脊液葡萄糖2.2mmol/L，脑脊液氯化物120.7mmol/L。脑脊液常规：潘氏试验阳性，细胞计数98个/mm3，单核80%，多核20%。脑脊液检查结果与颅内感染相符，脑脊液压力高，给予加强脱水；血培养阴性，但考虑革兰阳性球菌感染性心内膜炎可能性大。3月11日抗感染方案调整为万古霉素0.5g，每6小时1次和青霉素480万U，每6小时1次。复查上腹部增强CT（图2）：①脾脏增大，脾脓肿可能；②肝左叶钙化灶；③胆囊炎；④左侧肾脏局部凹陷，考虑肾梗死不除外。
图2 脾脏稍增大，脾脏内见类圆形稍低密度影，增强后内见絮状异常密度，壁轻度强化，周围见低密度水肿带，大小约3.2cm × 2.6cm
4.3月18日患者仍有头痛，但神志清楚，精神较前明显好转，查体心脏杂音仍存在，肌力同前，复查头颅CT（图3）：颅内多发病变，考虑颅内脓肿。为进一步治疗转至普通病房，抗生素方案调正为：万古霉素1g，每12小时1次和青霉素钠960万U，每12小时1次静脉滴注，同时予以甘露醇及甘油果糖每6小时1次静脉滴注脱水治疗，低分子肝素抗凝治疗、3月23日过渡为口服华法林抗凝，前列地尔改善微循环治疗等。
图3 右侧基底节区、侧脑室旁、双侧额顶叶及基底节区见片状低密度灶，右侧脑室受压变窄
5.3月30日复查头颅CT（图4）右侧侧脑室旁、基底节区及额叶异常密度影。腹部CT（图5）脾脓肿复查，较以前有缩小。
6.患者病情逐渐恢复，于4月11日好转出院，出院前患者无发热，左上肢仍有肿胀，二尖瓣区闻及收缩期3/6级杂音，右侧桡动脉可扪及。右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌力1+级，左下肢肌力4+级。复查血常规示白细胞计数3.0×109/L，中性粒细胞34.80%，嗜酸性粒细胞13.50%，血红蛋白108g/L，血细胞比容0.32，血小板计数228×109/L。肾功能：肌酐58.0μmol/L，尿素6.22mmol/L。凝血常规：PT 13.3秒，APTT 33.8秒，INR 1.17，FIB 3.3g/L，TT 14.4秒。二维超声：二尖瓣赘生物，部分机化，二尖瓣后叶部分脱垂伴中度关闭不全。于4月6日停用脱水治疗。复查头颅CT（图6）：右侧侧脑室旁、基底节区及额叶异常密度影。腹部CT（图7）：脾脏增大，脾脓肿治疗后复查，较以前有缩小。
图4 右侧侧脑室旁、基底节区及额叶见片状低密度影，内见点状更低密度区，右侧侧脑室受压变形，脑中线结构轻度左偏
图5 脾脏增大，脾内见类圆形稍低密度影，增强后边缘中度强化，周围见少许弧形低密度水肿带，大小约2.7cm × 2.6cm
图6 右侧侧脑室旁、基底节区及额叶见片状低密度影，内见点状更低密度区，右侧侧脑室受压变形
出院诊断：①感染性心内膜炎；②颅内脓肿；③脾脓肿；④右侧锁骨下动脉及腋动脉栓塞。
图7 脾脏增大，脾内偏外缘见斑片状低密度影，增强后边缘不均匀环形强化，肝左叶见点状钙化灶
