患者，男性，19岁。因“反复发热5天”于4月20日由急诊以“发热待查”收入院。患者于5天前无明显诱因出现发热，有畏寒，体温最高40.0℃，有头晕、肌肉酸痛，无咽痛，无咳嗽、咳痰，在某三甲医院就诊（曾于该院行“室间隔缺损修补术”），予青霉素、头孢替安抗感染治疗，效果欠佳，患者仍反复高热，外院曾查心脏彩超，未见明显赘生物形成，今来笔者医院就诊。发病以来，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，纳差，睡眠尚可，二便正常，体重无明显减轻。既往5岁时曾行“室间隔缺损修补术”。

体格检查：神清，精神差，双侧手掌小鱼际各可见一紫红色皮疹，压之不退色，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心尖区无隆起，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线，心浊音界略大，心率110次/分，律齐，主动脉瓣区可闻及3/6级舒张期杂音，其余瓣膜听诊区未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，四肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC 15.55×10⁹/L，N 85.7%，Hb 135g/L，PLT 186×10⁹/L。血生化：钾4.4mmol/L，钠129mmol/L，氯91mmol/L，肌酐77μmol/L。血沉：9mm/h。胸片：心肺膈未见明显异常。腹部B超：脾肿大，肝、胆、胰、双肾未见明显异常。

入院后结合患者畏寒、高热、既往VSD修补术病史，考虑感染性心内膜炎可能较大，予青霉素抗感染、补液、营养支持、改善心功能等治疗，并送血细菌培养和药敏，骨髓穿刺检查以排除血液系统疾病。4月21日行心脏彩超检查提示VSD修补处局部未见明显穿隔血流，全心增大，三尖瓣少量反流，主动脉瓣少至中量反流，左心室收缩功能正常。4月23日血培养提示革兰阳性球菌感染（金黄色葡萄球菌），调整抗生素为替考拉宁继续抗感染治疗，但患者仍反复发热，体温最高39.7℃，遂于4月25日调整为利奈唑胺合并莫西沙星联合抗感染治疗，患者连续两日未有发热。但4月28日起患者体温再次升高，伴畏寒、寒战，体温最高40.0℃，骨髓穿刺及免疫指标显示均在正常范围内，请感染科、呼吸科会诊后建议予双氯芬酸钠口服降温、复查胸部CT、做肥达试验，继续抗感染、补液、营养支持等治疗。鉴于患者体温又出现反复，于4月30日改用帕尼培南倍他米隆和万古霉素联合抗感染治疗，并予双氯芬酸钠口服降温，行胸部CT检查提示两肺炎症，右下肺炎性病变。经上述治疗后患者连续5日体温正常，肥达试验阴性。但5月4日晚间输血后体温再次升高，最高38.8℃，伴畏寒，查体见双侧手掌、脚掌对称暗黑色瘀点，无压痛，考虑Osler结节，结合上述诊疗经过及病史、体征，仍考虑患者感染性心内膜炎可能性较大，故再次行心脏彩超检查，5月5日心脏彩超提示（图1）：室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎（①室间隔缺损修补处回声增强，可见残余漏；②室间隔缺损补片近右心室流出道赘生物形成；③主动脉瓣重度关闭不全；④三尖瓣重度关闭不全；⑤全心增大；⑥左心室收缩功能正常）。故感染源明确，继续予抗感染、营养支持、输血等治疗，患者最高体温逐步稳定于37.5℃左右。5月12日夜间患者再次出现高热，体温39.0℃，伴畏寒，考虑为感染性心内膜炎，赘生物释放入血所致，5月14日复查心脏彩超示主动脉瓣赘生物形成，继续予抗感染治疗，并请胸外科会诊后转胸外科行手术治疗。

图1 心脏彩超提示室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎

至胸外科后复查血细菌培养仍提示金黄色葡萄球菌，复查胸部CT提示右下肺结节，考虑感染可能。继续予替考拉宁、莫西沙星联合抗感染治疗，5月22日复查心脏彩超提示（图2）室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎（右心室流出道赘生物形成），经抗感染、输血、补液等营养支持治疗后，患者一般情况可，未再有发热，于6月1日进行AVR、主动脉根部拓宽、肺动脉瓣部分切除成形、右下肺脓肿楔形切除术，术后安全返回病房，继续抗感染、补液等治疗，并予呼吸功能锻炼，患者未再有发热，6月9日复查心脏彩超提示（图3）：①主动脉瓣机械瓣功能正常；②室间隔修补处回声略增强，未见异常过隔血流；③右心、左心室增大；④三尖瓣中度关闭不全；⑤左心室收缩功能正常；⑥心包腔未见液性暗区。患者一般情况可，6月15日予出院。

图2 心脏彩超提示室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全，感染性心内膜炎，右心室流出道赘生物形成

图3 术后复查心脏彩超

最终诊断：①感染性心内膜炎（金黄色葡萄球菌），室间隔缺损修补术后；②室间隔缺损修补术后残余漏，主动脉瓣关闭不全；③主动脉换瓣术后；④肺部感染。