病情介绍

患者，女性，26岁。因“发热4天伴呼吸困难2天”于2011年3月24日就诊于笔者医院急诊。患者于4天前受凉后出现畏寒和寒战，继之体温升高，最高达40.0℃，伴乏力及全身肌肉酸痛。无咽痛、流涕，无咳嗽、咳痰，无吞咽困难或进食、饮水反呛。2天前患者出现发作性呼吸困难和口唇青紫，以夜间发作明显，持续约1小时，可自行缓解，无端坐呼吸，发作期间未下床走动。自服“抗感冒”药物症状无明显缓解，外院拟诊为“心肌炎”，为进一步诊治转至笔者医院。既往体健，否认药物或食物过敏史。月经史：月经初潮15岁，经期5天，周期28天，末次月经日期2011年3月6日，未婚未孕。

体格检查：T 38.7℃，P 122次/分，R 26次/分，BP 115/65mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染或出血点，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音无亢进或减弱，未闻及病理性心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音，也未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛，肠鸣音正常。四肢肌力和肌张力正常。

辅助检查：心电图：窦性心动过速，心率122次/分，V₂～V₆导联T波倒置。尿液分析：酮体1.5，比重≥1.030，蛋白1.0，潜血大量，白细胞（？），pH 6.0，胆红素阴性，尿胆原3.3μmol/L。全血细胞分析：WBC 4.32 × 10⁹/L，N 87.4%，Hb 117g/L，PLT 106 × 10⁹/L。心脏标志物：MYO > 500ng/ml，CK-MB 22.2ng/ml，TnI < 0.05ng/ml。心脏型脂肪酸结合蛋白阳性。DIC分析：PT 12.3秒，PTA 72.7%，INR 1.1，FIB 322.7mg/dl，APTT 38.4秒，FDP 5～20μg/ml，D-二聚体941.6ng/ml。生化检查：ALT 93U/L，AST 332U/L，LDH 1688U/L，TP 84.7g/L，CK 3549U/L，A/G 0.87。急诊生化检查：钠126.6mmol/L，氯103mmol/L，钾4.89mmol/L，BUN 5.8mmol/L，肌酐37μmol/L。胸片示双肺纹理增粗，心影饱满（图47-1）。床边腹部B超示肝胆胰脾肾未见异常。

入院诊断：发热胸闷待查　病毒性心肌炎？

重要提示

患者为年轻女性，首先出现发热，2天后出现呼吸困难，心电图显示窦性心动过速，V₂～V₆导联T波倒置，CK-MB均升高，心脏型脂肪酸结合蛋白阳性，因此拟诊“病毒性心肌炎”。急诊收入抢救室，予吸氧、心电监护、极化液和二磷酸果糖营养心肌，同时纠正电解质紊乱和支持治疗。由于患者的中性粒细胞百分比升高，不能排除继发的细菌感染，加用头孢他啶。第2天生化全套结果发现患者肌酸激酶明显升高（急诊当日不能完成该项检查），检查尿肌红蛋白为1459.7ng/ml。因此临床考虑存在横纹肌溶解，予以大量补液水化治疗，同时补充碳酸氢钠碱化尿液，预防肾功能损伤。并重新追问病史，患者3个月前曾出现类似症状，当时有发热，体温最高达40℃，伴乏力及肌痛，在外院输注“抗病毒及阿奇霉素近10天”后症状缓解，之后一直有乏力、倦怠等症状。

图47-1　入院时胸片示双肺纹理增粗，心影饱满

在完成初次评估后，对患者的病情进行二次评估：患者为年轻女性，有反复的发热、乏力、肌痛、肌酶升高，临床除考虑常见的感染性疾病之外，还有慢性感染的可能（如结核病、布鲁菌感染），以及恶性肿瘤等。由于患者有心肌损伤的证据，临床不能除外心肌炎或者为其他疾病过程导致的心肌受累。由于心肌的损害可能会引起恶性致命性心律失常，也是患者治疗过程中主要关注的问题，因此在监护的环境下进行患者诊断的排查。由于患者病史和常规查体中未找到明确的感染证据，因此主要进行肿瘤和结缔组织病，尤其是多发性肌炎和系统性红斑狼疮的筛查。进一步筛查免疫相关指标：血沉16mm/h，抗平滑肌抗体、胃壁细胞抗体、抗线粒体抗体阴性，抗核抗体1∶640斑点，核小体抗体、快速红斑狼疮因子、核糖体抗体、抗ENA抗体-SSB、抗ENA抗体-SSA、抗ENA抗体-Sm均阴性，抗ENA抗体-RNP阳性，抗核抗体1∶640斑点。免疫球蛋白G 23.9g/L，类风湿因子35.7IU/ml，C-反应蛋白94.9mg/L均升高；免疫球蛋白A和M、补体C3和补体C4、抗链“O”正常。全血肌红蛋白415.1ng/ml（正常值0～100ng/ml），NT-ProBNP 274.5pg/ml（正常值0～125pg/ml）。生化检验：谷丙转氨酶89U/L，谷草转氨酶442U/L，乳酸脱氢酶2950U/L，肌酸激酶9190U/L，α-羟丁酸脱氢酶1652U/L，肌酸激酶MB 197U/L，均升高。心脏超声提示少量心包积液。

患者入院后第4天凌晨4点，监护显示患者脉氧饱和度为零，同时患者出现呼吸困难，查体患者神情淡漠、应答迟钝、面部青灰、双手冰凉、手指苍白（见图47-2，图片右侧为患者手指，左侧为正常对照，显示患者呼吸困难发作时全部手指甚至整个手呈蜡黄色），查动脉血气分析示pH 6.81，PCO₂ 68mmHg，PO₂ 10mmHg， 11.0mmol/L，BE ？23.4mmol/L，SaO₂ 3%。增加吸氧流量（患者不能耐受面罩吸氧），未行其他特殊处理，约30分钟后双手变为青紫色（图47-3，图片右侧为患者手指，左侧为正常对照，30分钟后患者手指蜡黄色褪去，手指变为青紫色），90分钟后手指颜色恢复正常的红润（图47-4，图片右侧为患者手指，左侧为正常对照，患者手指颜色恢复正常的红润色）。整个过程呈现雷诺现象典型发作的三期变化。

图47-2　开始时呈蜡黄色

图47-3　30分钟后变为青紫色

图47-4　90分钟后恢复红润

结合患者雷诺现象发作的典型特点，对患者进行第三次评估：患者为年轻女性，出现发热、肌痛和雷诺现象，白细胞和血小板减少，肌酸激酶升高，抗核抗体和抗ENA抗体-RNP阳性，免疫球蛋白G升高，故结缔组织病可能性大，尤其是多发性肌炎，此外患者尿中有蛋白，有少量心包积液，应警惕系统性红斑狼疮的可能。自入院后第4天开始给予甲泼尼龙，每日500mg冲击治疗，持续3天，患者发热、肌痛症状随即缓解，未再出现雷诺现象发作，收入免疫科病房住院。

患者有雷诺现象、抗核抗体阳性、RNP阳性、有血液系统受累、尿蛋白阳性，考虑系统性红斑狼疮可能性大，患者肌酶明显升高、心肌酶升高、心电图有变化，考虑为潜在系统性红斑狼疮或炎性肌病累及心肌可能性大，暂不考虑病毒性心肌炎。继续予以甲泼尼龙，每日80mg，3天后减为每日40mg，并加用硫唑嘌呤，每日50mg口服；给予硝苯地平、维生素E烟酸酯防治雷诺现象。

入院后其他的辅助检查显示：狼疮抗凝物、ds-DNA、抗心磷脂抗体、β₂-糖蛋白、冷球蛋白均阴性。Coomb：抗人球广谱（++），抗人球IgG（++）。血浆游离血红蛋白99mg/L（正常值< 100mg/L）。血清触珠蛋白45.4mg/dl（正常值16～200mg/dl）。24小时尿蛋白定量0.14g/d。骨髓形态学提示增生性贫血。血培养3次阴性。巨细胞抗原和EB病毒IgM阴性。HBsAg、抗HCV、抗HIV、梅毒抗体阴性。肿瘤标志物：CA125 61.14U/ml，轻度升高。妇科超声未见异常。肌电图未见明显异常。肌活检显示：“主要病理改变为散在分布的坏死和再生肌纤维，提示坏死性肌病；许多肌纤维出现MHC1阳性表达，提示存在免疫性坏死性肌病可能；未发现代谢性肌病、肌营养不良的典型病理改变特点”，提示坏死性肌病。

坏死性肌病多见于肿瘤及自身免疫病患者，由于患者目前无明显肿瘤证据，考虑患者为混合性结缔组织病，坏死性肌病。已予以口服泼尼松，每日50mg和硫唑嘌呤，每日50mg，无胸闷和雷诺现象发作，入院后3周复查患者肌酶恢复正常，予以出院，门诊随访。

最终诊断：混合性结缔组织病，坏死性肌病。