病情介绍

患者，男性，76岁。主因“纳差、乏力2个月”于2011年3月24日就诊于急诊科。2个月前患者无明显诱因出现纳差、乏力、恶心，不伴呕吐、头晕、黑矇、心慌、胸痛、发热等，症状进行性加重，并出现尿量减少、肢体肌肉胀痛。生化检查：ALT 113IU/L，AST 179IU/L，Cr 490μmol/L，BUN 29.6mmol/L，Na⁺ 135mmol/L，K⁺ 6.67mmol/L， 15.2mmol/L，LDH 475IU/L，CK 7201IU/L，CK-MB 64.9ng/ml，cTnI 0.05ng/ml，MYOG > 3910ng/ml；血常规：WBC 7.64 × 10⁹/L，Hb 119g/L，PLT 133 × 10⁹/L，N 83.4%。胸片示双肺慢性支气管炎改变（图46-1）。予对症降钾治疗，并收入急诊留观病房。既往：高血压27年；11年前因急性下后壁心肌梗死行冠状动脉搭桥术；6年前诊断为2型糖尿病；1年前因病态窦房结综合征行起搏器植入术；半年前诊断为高脂血症，开始服用辛伐他汀20mg，每晚1次至今；半年前开始反复出现血红蛋白下降，3个月前于外院行骨髓穿刺等检查确诊为纯红细胞再生障碍性贫血，其后一直服用环孢素125mg，每天2次，十一酸睾酮40mg每天2次；半年前查血Cr 175μmol/L，未特殊诊治。否认药物、食物或其他特殊过敏史。个人史、婚育史、家族史均无特殊。

图46-1　入院时胸片示双肺慢性支气管炎改变

体格检查：T 36.4℃，P 60次/分，R 17次/分，BP 126/52mmHg。平卧体位，神志清楚，精神尚可，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音。心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心界叩诊左大，心律不齐，各瓣膜区未闻及异常心音以及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（？），肠鸣音较弱。双下肢无水肿。

入院诊断：横纹肌溶解，慢性肾功能不全急性加重；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧下后壁心肌梗死，心界左大，心房颤动，心功能Ⅱ级；高血压2级，极高危；纯红细胞再生障碍性贫血。

诊治经过：由于患者无基础肝病史，且患者慢性肾功能不全急性加重，考虑与免疫抑制剂（环孢素）所致的肝、肾损害及辛伐他汀引起的横纹肌溶解可能相关，遂停用此两种药物、水化碱化尿液、保肝治疗。经上述治疗10日左右，患者血肌酐逐渐下降至269μmol/L，转氨酶及肌酶逐渐下降至正常，尿量保持在每日2500ml以上。

入院第2日患者开始出现发热，但体温在38℃以下，同时出现轻度咳嗽、少量白痰的症状，不伴腹部不适或尿频、尿急等，血常规示WBC 9.5 × 10⁹/L，N 86.1%，考虑患者肺部感染可能性大，予以阿奇霉素静点（0.5g，每日1次）共6日，体温未见明显变化。入院7日后患者体温较前明显升高，最高39℃，痰量增多，伴痰中带血，并开始出现喘憋。停用阿奇霉素，改为静点亚胺培南-西司他汀钠联合莫西沙星抗感染，并完善化验检查。上述方案静点3日，患者体温无下降；行胸部CT（图46-2）提示肺部感染，右侧胸腔积液、叶间裂积液；送检痰涂片结果示找见真菌孢子及菌丝；送检痰找卡氏肺孢子菌结果：中性粒细胞增多（占95%），可见大量真菌孢子及菌丝，未找到肺孢子菌包囊（见图46-3）；遂停用抗细菌药物，换为氟康唑静点，首日0.6g，以后0.4g，每日1次；使用氟康唑6日患者体温无下降，且第6日时复查转氨酶再次升高（ALT 3770IU/L，AST 2460IU/L，TBIL 69μmol/L），考虑有药物所致肝损害的可能性，遂停用氟康唑，予保肝治疗后肝功能逐渐恢复正常；其后多次建议家属使用卡泊芬净治疗，家属因费用问题不同意使用。于开始使用氟康唑当日和第6日两次进行G和GM试验均阴性。由于氟康唑治疗6日无明显疗效，综合临床表现判断无法排除细菌感染的可能性且患者病情加重，即给予哌拉西林钠-他唑巴坦钠（共7天）后联合万古霉素静点（共6天），体温均无明显下降。以上治疗过程中患者仍然高热（39℃左右），同时喘憋逐渐加重，不能平卧，呼吸次数明显增快，氧合下降；考虑长时间服用环孢素等高危因素，而氟康唑和广谱抗菌药物均无效，虽然痰送检未找到肺孢子菌，仍不能排除肺孢子菌感染的可能性，入院第22天给予复方新诺明口服，2片，每日1次，共7日（应用该药当日即停用哌拉西林钠-他唑巴坦钠等药物），但高热等症状并无改善。

图46-3　入院第9日痰涂片，可见大量真菌孢子及菌丝，未找到肺孢子菌包囊（六胺银染色，100 × 10倍）

在上述治疗的同时给予持续静脉泵点大剂量硝酸酯类药物，并予大剂量利尿剂，患者喘憋可有部分缓解但不明显。患者入院后前12日每日尿量均在2500ml以上，但呈现逐渐减少趋势。入院第13日尿量减少至1200ml，患者喘憋显著加重，予以扩血管、利尿，并予甲泼尼龙和氨茶碱静点，吸入异丙托溴铵和布地奈德雾化吸入均无明显效果；入院第14日血Cr 258.1μmol/L，血BNP 3741pg/ml，血气分析示pH 7.26，PO₂ 68mmHg，PCO₂ 31mmHg，SO₂ 90%，乳酸11mmol/L，遂开始行床旁血液滤过治疗，每次超滤量均达2500ml以上；同时患者尿量增多，开始行血液滤过后每日尿量均在2000ml以上；经上述扩血管、利尿及床旁血液滤过治疗后，患者喘憋虽有好转但不显著。入院第27日予复查胸片（图46-4）结果提示心力衰竭，肺水肿，右肺渗出较前增加。

患者入院第28日时痰真菌培养提示为烟曲霉，同日血G试验结果4350pg/ml，GM试验结果4.045，均为强阳性，符合肺烟曲霉临床诊断级别。经再次建议并征得家属同意后加用卡泊芬净开始抢先性治疗，首日70mg，一次给予；以后50mg，每日1次，并于当日停用复方新诺明。加卡泊芬净后第2日患者出现氧合明显下降，遂行气管插管呼吸机辅助通气。加用卡泊芬净6日后患者体温明显下降，波动在37.5℃左右，喘憋也随之逐渐缓解；机械通气10日（加用卡泊芬净第11日）后拔出气管插管，之后维持鼻导管吸氧，患者无明显喘憋，指尖氧饱和度维持在90%以上；于加用卡泊芬净第13日（入院第40日）停止行床旁血液滤过。加用卡泊芬净19日后行血G试验和GM试验均转阴性，而同日患者行纤维支气管镜检查提示肺内痰液较黏稠，肺泡灌洗液真菌镜检可见菌丝，BALF GM 1.238（+），继续卡泊芬净抗真菌治疗；患者体温未再高于37.5℃，转氨酶保持正常，肾功能也保持稳定，血Cr维持在200μmol/L左右。卡泊芬净继续使用至入院第55日，共使用28天。入院第56日改为口服伏立康唑（首日2次，每次0.4g，以后0.2g，每日1次）序贯治疗，用伏立康唑3日后患者体温降至37℃左右，喘憋进一步缓解。其后患者体温保持正常（低于37℃），喘憋也基本缓解。入院第68日复查胸片（图46-5）结果示右肺渗出及胸腔积液较前明显吸收；但使用伏立康唑10日后患者肝肾功能开始恶化，最差时GGT 411IU/L，TBIL 64.2μmol/L，DBIL 46.45μmol/L，Cr 277μmol/L，考虑为不除外药物副作用所致，遂停用伏立康唑并保肝治疗，患者肝肾功能逐渐好转。伏立康唑共使用17日，患者无发热或明显喘憋。使用卡泊芬净第15日时（入院第42日）血G试验转阴，第20日时血GM试验转阴，但同日BALF GM仍呈阳性。之后血GM试验始终阴性，未再复查BALF GM。但入院第56日血G试验再度转阳性，停用抗真菌药物后（入院第73日）G试验测定值有逐步升高的趋势（表46-1）。但患者使用唑类药物出现可疑肝脏或肾脏损害，经济上又无法承受再度使用卡泊芬净，家属始终拒绝再使用任何抗真菌药物。之后多次复查痰未找到真菌；患者体温正常，无明显喘憋，可平卧入睡，可自主下床，并可在搀扶下行走。复查胸部影像学见图46-6、图46-7。自停用所有抗菌药物已经超过90日，患者病情平稳，继续严密观察中。

图46-2　入院第9日肺CT示肺部感染，右侧胸腔积液、叶间裂积液

图46-4　入院第27日胸片示心力衰竭，肺水肿，右肺渗出较前增加

图46-5　入院第68日胸片，右肺渗出及胸腔积液较前明显吸收

表46-1　G试验、GM 试验结果

注：①标本为胸腔积液；②标本为支气管肺泡灌洗液（BALF），其余为血液

图46-6　入院第82日肺部CT示右肺炎症较前吸收，双侧胸腔积液较前减少

图46-6　入院第82日肺部CT示右肺炎症较前吸收，双侧胸腔积液较前减少（续）

图46-7　入院第96日胸片，肺部渗出较前吸收

最终诊断：重症肺炎，烟曲霉感染；横纹肌溶解，慢性肾功能不全急性加重；药物性肝损害；冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧下后壁心肌梗死，冠状动脉搭桥术后，心界左大，心房颤动，病态窦房结综合征行起搏器植入术后，心功能Ⅳ级→Ⅱ级；高血压2级，极高危；纯红细胞再生障碍性贫血；2型糖尿病。

重要提示