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已收藏患者，男性，65岁。入院前3年因明显活动后气促于笔者医院诊为支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病（COPD），慢性心功能不全3级，高血压，糖尿病，心房纤颤，出院后未规则治疗，气促渐加重。2个月来，夜间无法平卧，伴胸闷，双下肢水肿，以“发作性气喘30年，活动后气促8年，加剧2个月”于2011年3月9日入院。高血压病史10年，糖尿病病史3年，平素不规律服药。无烟酒嗜好。其父死于心脏病，其母有肺结核病史。
体格检查：R 21次/分，BP 160/110mmHg，端坐呼吸，颈静脉充盈，双肺闻及大量干啰音及哮鸣音，双下肺闻及湿啰音。心界向左下扩大，HR 126次/分，心音不等，律绝对不齐，双下肢轻度凹陷性水肿。
入院诊断：支气管哮喘（急性发作期），Ⅰ型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病，高血压，心律失常（频速型房颤，左前分支阻滞），心功能不全（Ⅳ级），糖尿病（2型）。
1．正常情况下，各种原因导致心肌损伤引起的心肌肌钙蛋白升高，经过积极治疗后，肌钙蛋白水平常在2周左右恢复到正常水平。
2．患者入院后经过积极的抗感染、解痉平喘、抗心肌缺血等治疗后，临床症状明显改善，缺氧状态及心力衰竭均得到纠正，但肌钙蛋白仍然持续升高，持续1个月仍未恢复到正常水平。
3．患者虽有冠状动脉粥样硬化性心脏病的多种危险因素，如家族史、老年男性、有长期的高血压及糖尿病病史，且不规则服药，但常规心电图、静态心肌ECT显像及冠状动脉CTA检查均未发现有明显的冠状动脉狭窄性病变。
入院后查血常规：WBC 8.59 × 109/L，N 71.1%；血气分析：pH 7.387，PaO2 39mmHg，PaCO2 49.4mmHg；生化：空腹血糖7.30mmol/L，TC 5.18mmol/L，LDL-C 3.91mmol/L，CK-MB 18U/L；HbA1C 7.4%；CRP 8.69mg/L（0～8mg/L）；PCT 0.09ng/ml（0～0.05ng/ml）；D-二聚体139.8μg/L（< 342μg/L），GFR 93.44ml/min；BNP 363.65pg/L（0～100pg/L）；肌钙蛋白I（TnI）2.406μg/L（0～0.78μg/L）；电解质、肝肾功能正常；心电图：频速型房颤，左前分支阻滞，左心室肥大伴劳损，部分导联ST段抬高（图45-1）；肺部CT：右肺中叶慢性炎症，心影增大，主动脉硬化（图45-2）；肺功能检测：FEV1 26.9%，FEV1/FVC 90.1%。结论：混合型肺通气功能障碍。
患者入院时主要表现支气管哮喘合并肺部感染及心功能不全，同时合并明显的低氧血症。但实验室检查提示TnI升高，出现心肌损害的表现。虽然其有高血压及2型糖尿病，但考虑TnI升高幅度不大，且患者并无明显的胸痛表现，心电图检查也并不支持冠心病导致的急性心肌梗死的诊断，故考虑TnI升高为严重的低氧血症导致的心肌缺血缺氧所致。
图45-1 频速型房颤，左前分支阻滞，左心室肥大伴劳损，部分导联ST段抬高
图45-2 右肺中叶慢性炎症，心影增大，主动脉硬化
因此入院后予头孢哌酮-舒巴坦钠、多索茶碱、氨溴索等积极抗感染及解痉平喘，同时短期应用小剂量的甲泼尼龙40mg，每天1次静点，共3天；在此基础上予积极改善心肌缺血、纠正心力衰竭、控制血糖等治疗。治疗10天后患者气促明显好转，夜间能平卧，无胸闷；BP 130/70～140/80mmHg；末梢SaO2 97%～99%；双肺哮鸣音及湿啰音消失，仅少许干啰音；HR 70～90次/分，心房纤颤；双下肢水肿消退；但TnI及BNP改善不明显（表45-1）。
治疗1个月后，患者气促症状基本消失，能上3楼，夜间能平卧，无胸闷，BP 130/70～140/80mmHg；SaO2 97%～99%，双肺未闻及明显的干湿啰音，HR 70～90次/分，心房纤颤，双下肢无水肿。BNP逐渐降至正常，但TnI仍未恢复正常（表45-2）。
表45-1 治疗10天后患者TnI和BNP的变化情况
表45-2 继续治疗20天后患者TnI和BNP的变化情况
经过1个月的积极治疗后，患者的缺氧症状及心功能不全的表现已得到明显的改善，TnI虽然有所下降，但一直未能恢复正常，这与入院时考虑的缺血缺氧所致的心肌损伤并不完全相符，因此应考虑合并其他疾病可能，如冠状动脉本身的病变等。
进一步的辅助检查：心脏彩超：左心扩大，左心室壁肥厚，左心室松弛减退，LVEF 54.63%（图45-3）；冠状动脉CTA：左冠状动脉前降支心肌桥（长度约2.5cm），左冠状动脉前降支及回旋支血管壁钙化，其余冠状动脉管壁毛糙，局部管腔未见明显狭窄（图45-4）；静态心肌ECT显像：左心室心肌下后壁放射性分布减低，左心室室壁运动及收缩功能欠佳；EDV 274ml；ESV 226ml；EF 24%（见图45-5）。
图45-3 左心扩大，左心室壁肥厚，左心室松弛减退，LVEF 54.63%
图45-4 冠状动脉CTA：左冠状动脉前降支心肌桥（长度约2.5cm），左冠状动脉前降支及回旋支血管壁钙化，其余冠状动脉管壁毛糙，局部管腔未见明显狭窄
图45-5 左心室心肌下后壁放射性分布减低，左心室室壁运动及收缩功能欠佳；EDV 274ml；ESV 226ml；EF 24%
最终诊断：支气管哮喘（急性发作期），Ⅰ型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病；急性心肌梗死；左冠状动脉前降支心肌桥；高血压，心律失常（频速型房颤，左前分支阻滞），心功能不全（Ⅳ级）；糖尿病（2型）。
1． S.Agewall，E.Giannitsis，T.Jernberg，et al. Troponin elevation in coronary vs.non-coronary disease. Eur Heart J，2011，32（4）：404-411.
2． Agzew Y. Elevated serum cardiac troponin in non-acute coronary syndrome. Clin Cardiol，2009，32（1）：15-20.
3． 陈再嘉，高润霖．冠心病．北京：人民卫生出版社，2002.
