病情介绍

患者，女性，46岁。因“右肘外伤8天，张口困难3天，抽搐2天”入院。患者因8天前出现右肘部外伤，当时予伤口包扎，未注射破伤风抗毒素。3天前出现张口困难，在当地医院予地西泮等处理，2天前出现全身抽搐而转至笔者医院。既往健康，破伤风抗毒素过敏史。

体格检查：T 37℃，P 118次/分，R 34次/分，BP 138/60mmHg，检查不合作，苦笑面容，张口困难，牙关紧闭，颈项强直，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音。心率118次/分，律齐，腹肌紧，肠鸣音弱，四肢肌张力增高，右肘部两处3cm × 3cm，4cm × 4cm皮肤伤口，中心处溃烂，少许脓性分泌物，轻微声光、接触刺激即引起全身抽搐。

辅助检查：血常规：WBC 18 × 10⁹/L，N 89%。血生化：TP 53g/L，ALB 24g/L。心肌酶学：LDH 286.3U/L，CK 2056U/L。肌红蛋白375.2U/L。TnI 2.1μg/L。血气：pH 7.386，PCO₂ 36.1mmHg，PO₂ 52mmHg，SaO₂ 84%。心电图：窦性心动过速，ST-T改变。胸部X线（图44-1）：右上肺体积缩小，透亮度减低，可见条片状致密影，右肺门影增大，可见结节状高密度影，左下肺野心影重叠区实变影。

初步诊断：①破伤风；②肺部感染；③中毒性心肌炎；④右肘部皮肤擦伤。

重要提示

患者入院后轻微声光、接触刺激即引起全身抽搐。抽搐时血氧饱和度下降。避免声光等刺激，予破伤风免疫球蛋白中和游离的毒素、地西泮解痉镇静、抗感染（氟氯西林和甲硝唑）、护心、营养支持、过氧化氢冲洗伤口，清除坏死组织等处理。入院当晚即予气管切开。仍间有抽搐，抽搐时多发多源室性期前收缩，阵发性房颤，予琥珀酸美托洛尔、利多卡因控制室性期前收缩，加大地西泮剂量，地西泮最大剂量达1000mg/d，入院第5天，抽搐后突发心跳呼吸骤停，抢救1分钟后恢复心跳呼吸，予机械通气，加用水合氯醛、苯巴比妥镇静解痉。入院第10天，左肺呼吸音消失，血氧饱和度下降，充分镇静基础上纤维支气管镜检查见左肺1～4级支气管内大量脓性分泌物，予反复抽吸，复查胸片（图44-2）显示左肺野大片状致密影，左心缘、左膈影、心室显示不清，左肋膈角消失，纵隔左侧移位。痰培养结果示鲍曼不动杆菌感染，根据药敏结果先后予氨曲南和莫西沙星、美罗培南、头孢哌酮-舒巴坦钠和左氧氟沙星等抗感染。患者症状逐渐好转，入院20天，肘部伤口愈合，地西泮逐渐减量，入院24天，患者神志转清，肌紧张较前明显好转，入院29天胸片（图44-3）示两肺野纹理稍多，模糊，无实质性病变。入院45天，无张口受限，胸片（图44-4）示肺部病灶消失，痊愈出院。

图44-1　入院时胸片

图44-2　入院第10天胸片

图44-3　入院第29天胸片

图44-4　入院第45天胸片

最后诊断：①破伤风；②院内获得性肺炎；③中毒性心肌炎；④右肘部皮肤擦伤。