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患者，女性，59岁。因“染发后皮疹15天，发热13天”于2010年5月7日收入院。患者15天前染发后出现额头皮疹，高出皮面，淡红色，伴瘙痒，当时未予重视。13天前接触化肥后皮疹数量增多，播散至全身，部分融合成片，并出现发热，最高体温40℃，伴大汗，就诊于当地医院，完善血常规WBC 10.3 × 109/L，血培养阴性，当地医院考虑为湿疹，给予抗过敏治疗，同时给予头孢类抗生素抗感染治疗，应用药物后体温无明显变化，同时出现双手近端指间关节、腕关节、踝关节肿痛。4天前就诊于笔者医院急诊，查血象升高，急诊予以莫西沙星、阿奇霉素抗感染治疗2天后体温无明显下降，为进一步诊治以“发热待查”收住笔者科室。既往史：2型糖尿病3年，未规律治疗，自诉平时血糖波动在15mmol/L左右。否认药物食物过敏史。个人史：农民，家中养羊、狗、猫，诉1个月前羊患“口蹄疫”，已扑灭。
体格检查：T 37.9℃，P 84次/分，R 18次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚，痛苦面容，平车推入病房。全身散在皮疹，多数为陈旧性皮疹，颈部、上胸部领口周围可见成片融合暗红色皮疹。全身浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心律齐，听诊各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双手指间关节肿胀，双侧踝关节、膝关节、腕关节、指间关节压痛。
入院前辅助检查：全血细胞分析提示WBC 44.82 × 109/L，N 91.4%，Hb 116g/L，PLT 301 × 109/L；血沉为85mm/h；C-反应蛋白80mg/L；胸片提示双肺纹理重；腹部B超回报为脂肪肝。
入院诊断：发热原因待查，过敏性皮炎？感染性发热？结核？自身免疫性疾病？肿瘤？2型糖尿病。
重要提示
1．中年女性，出现长时间发热，伴皮疹、关节肿痛和白细胞升高。
2．发病之前染发和接触化肥，嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）和血清总IgE升高，提示有过敏反应。
3．发热呈弛张热，发热与皮疹、关节肿痛和白细胞升高相关，热退时一般情况良好。
4．铁蛋白显著升高。
5．病原微生物和免疫相关指标阴性，未发现肿瘤。
6．发现心脏赘生物。
7．常规抗生素治疗无效，糖皮质激素有效。
8．其诊治过程可谓一波三折，首先是考虑成人Still病，给予糖皮质激素后体温正常，白细胞下降，但是需完善检查除外感染、肿瘤和其他免疫性疾病；随后心脏超声发现主动脉瓣赘生物，加上发热，不能除外感染性心内膜炎，将糖皮质激素减量，并将抗生素调整为青霉素联合万古霉素抗感染，但患者再次出现发热和白细胞升高；最后仍然考虑是成人Still病，停用全部抗感染治疗，只给予糖皮质激素，病情得到控制，3个月后复查超声提示赘生物消失。
患者为中老年女性，较长时间发热，最高体温可达40.3℃，24小时体温波动超过2℃，呈弛张热，伴有皮疹、关节肿痛，热退时一般状况良好，院外常规抗感染治疗效果不佳，考虑其发热的原因可能为以下两大类：①感染性疾病，包括普通细菌感染和特异性感染，前者可能为肺炎、心内膜炎、腹腔感染或其他部位的脓肿等，后者可能为结核、伤寒和副伤寒、布鲁菌病等；②非感染性疾病，包括肿瘤、风湿免疫性疾病和其他，肿瘤可能为白血病、淋巴瘤、组织细胞增生性疾病、肝癌等，风湿免疫性疾病包括类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、重叠性风湿免疫性疾病、成人Still病等；其他的疾病包括超敏反应或药物热等。
根据患者可能的诊断进一步完善辅助检查。
3次痰找抗酸杆菌均阴性。4次血培养均阴性。痰培养其中2次为白念珠菌，其余2次为阴性。PPD试验阴性。感染三项（嗜肺军团菌抗体IgG和IgM、肺炎支原体抗体MP、肺炎衣原体抗体CP IgM）阴性。肥达试验、外-斐试验阴性。布鲁菌凝集试验阴性。
肿瘤常规7项检查（CEA、AFP、CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE、CA153）：NSE 26.23ng/ml。颈部淋巴结彩超提示颈部多发肿大淋巴结，右侧大者约2.5cm × 1.3cm，左侧大者约1.7cm × 0.7cm。胸部CT提示双肺未见明显活动性病变。腹部CT可见心包少许积液。骨髓形态学检查提示骨髓增生活跃，粒系增生活跃，嗜酸性粒细胞比例偏高，血小板增多。
PR3-ANCA和MPO-ANCA、抗ds-DNA、心磷脂抗体、抗肾小球基底膜抗体均阴性。抗内皮细胞抗体阳性。抗核抗体1∶40S。Coombs试验（++），抗人球IgG（++），补体C3d（？），自身对照（？）。ENA 7项（Scl-70、Sm、SS-A、SS-B、U1-RNP、RNP、Jo-1）、狼疮5项（抗核小体抗体、快速红斑狼疮因子、核糖体抗体，抗ENA抗体SS-A、Sm、SS-B、RN，抗核抗体）、类风湿5项（磷酸葡萄糖异构酶、抗角蛋白抗体，抗核周因子，抗环瓜氨酸肽抗体、阴性类风湿因子IgG）、自免肝4项（抗线粒体Ⅱ型抗体、抗可溶性肝抗原或肝-胰抗原抗体、抗肝肾微粒体抗体、抗肝细胞溶质抗原抗体）均阴性。
生化全项：LDH 664U/L，GGT 101U/L，ALP 167U/L，ALB 30.2g/L，α-HBD 443U/L。DIC全项：PT 13.7秒，PTA 68%，FIB 625mg/dl，APTT 34.8秒，FDP 5.7μg/ml，D-二聚体909ng/ml。甲状腺功能检查：FT3 2.60pmol/L。糖化血红蛋白11.5%。24小时尿蛋白1.20g。嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）> 200μg/L（正常值0～15.0μg/L）。血清总IgE 1149IU/ml（正常值0.1～200IU/ml）。血清铁蛋白> 2000ng/ml（正常值13～400ng/ml）。降钙素原0.5～2ng/ml。HBsAg、HIV-Ab、HCV-Ab、TPHA均阴性。
入院后给予哌拉西林-舒巴坦联合依替米星抗感染治疗，3天后加磺胺类抗菌药，给予积极物理和药物降温，给予异丙嗪、葡萄糖酸钙和西替利嗪抗过敏治疗，给予尼美舒利消炎止痛治疗，但患者仍有高热。第5天开始每天给予甲泼尼龙40mg，接下来1天患者体温正常，但之后患者再次出现高热，第7天将甲泼尼龙加至40mg，每12小时1次，随后患者体温正常，血白细胞计数亦逐渐下降至正常水平，皮疹消失，关节肿痛缓解。
但是，患者入院第11天时超声心动图检查显示主动脉瓣为三叶，右冠瓣及无冠瓣增厚，回声增强，欠光滑，无冠瓣可见一中等强度回声团块附着，大小约0.9cm × 0.6cm，边缘呈飘带样，回声偏弱，提示主动脉瓣无冠瓣团块回声附着，赘生物可能。
由于患者有发热，且心脏瓣膜出现赘生物，不能除外感染性心内膜炎。给予青霉素联合万古霉素抗感染，并将糖皮质激素减量，给予甲泼尼龙40mg，每日1次、甲泼尼龙20mg，每晚1次口服。随后患者病情反复，再次出现白细胞升高和发热。患者入院后每日最高体温、白细胞及主要治疗情况如图43-1所示。
图43-1 入院后每日最高体温、白细胞和主要治疗情况
患者自发病以来，出现发热、皮疹、关节痛，白细胞升高，以中性粒细胞升高为主，ESR增快，血清铁蛋白显著升高，病原微生物、免疫性指标阴性，抗生素治疗无效，而糖皮质激素有效，符合成人Still病的诊断标准，故停用全部抗生素，仅给予糖皮质激素治疗，口服甲泼尼龙40mg，每天2次，之后患者未再出现发热，观察1周，准予出院。出院后继续服用甲泼尼龙，并逐渐减量。3个月后复查超声心动图，主动脉瓣无冠瓣赘生物消失。甲泼尼龙服用6个月后停药，未再出现病情反复。
最终诊断：成人Still病，2型糖尿病。
Zenagui D，De Coninck JP. Atypical presentation of adult Still’s disease mimicking acute bacterial endocarditis. Eur Heart J，1995，16（10）：1448-1450.
