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患者，男性，55岁。因“纳差、乏力伴进行性意识障碍3天”于2010年12月22日就诊于笔者医院急救医学科。患者12月19日中午开始精神萎靡，进行性加重，当时未予重视，后渐加重，12月22日出现呼唤无反应，呼吸不规律，急送笔者医院抢救室，病程中无发热、抽搐、呕吐、腹泻。既往：2006年2月24日因车祸伤致脑疝、左额挫裂伤、右颞部硬膜下血肿，在笔者医院急诊行去骨瓣减压、颅内血肿清除和硬膜扩大修补术，术后病情稳定，转外院康复治疗，复查头颅CT示脑积水，同年再次入院行脑室腹腔分流术，术后患者恢复良好，再次转外院行康复治疗。后因头颅CT示半球纵裂积水，第2次行纵裂积水分流术。2007年第3次行脑室腹腔分流术。术后长期卧床，存在大小便失禁及癫痫，一直服抗癫痫药物，勉强能和家人简单交流，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心肺听诊无异常，右侧肢体活动自如，左上肢肌力1～2级，左下肢肌力2～3级，两侧病理征阴性。多次住院没有发现血糖升高。
入抢救室时：T 38.2℃，P 95次/分，R 25次/分，BP 114/53mmHg。平卧位，腹型肥胖，昏迷，Glasgow评分3分，双侧瞳孔均2mm，对光反射迟钝，唇舌干裂，双侧腋下及腹股沟干燥，双肺呼吸音粗，未闻及痰鸣音，肠鸣音弱，双下肢病理反射未引出。快速血糖仪提示血糖高，SPO2 90%。立即建立浅表静脉通路，留取血标本，查血常规、血生化、凝血四项，查动脉血气，准备行床边心电图及胸片检查。留置导尿管；胃肠减压见咖啡色液体。入院后5分钟，病情迅速恶化，呼吸微弱，血压低至40/30mmHg。初步诊断：非酮症高渗性糖尿病昏迷（NHDC），消化道出血，脑积水。入院后CT见图42-1。床旁气管插管接呼吸机辅助呼吸，置深静脉管（右侧锁骨下静脉），中心静脉压< 3cmH2O。快速输入林格液及羟乙基淀粉，申请血浆600ml。抢救过程中胃肠减压管通畅，未见咖啡色液体增加，也没有新鲜血液流出，肠鸣音没有增加。10分钟后血气结果提示：血钾3.2mmol/L，予氯化钾5g经深静脉泵入（1g/h），继续静脉输入0.9%氯化钠，1小时入羟乙基淀粉1500ml。
图42-1 头颅CT（入院后74天）提示梗阻性脑积水
入院检查：血常规：WBC 22 × 109/L，N 89%，Hb 204g/L，PLT 155 × 109/L；血生化：ALT 32U/L（0～50U/L），AST 18U/L（0～50U/L），LDH 167U/L（60～240U/L），ChE 10.3kU/L（4.2～15kU/L），淀粉酶309U/L（< 110U/L），脂肪酶769U/L（23～300U/L），CK 73U/L（15～195U/L），CK-MB 12U/L，ALB 46.3g/L，球蛋白34.3g/L（20～30g/L），Cr 251μmol/L（45～110μmol/L），UA 818μmol/L（150～430μmol/L），BUN 16mmol/L（2.9～7.5mmol/L），Glu 35mmol/L，总二氧化碳13mmol/L，钠174mmol/L，钾3.6mmol/L，氯121mmol/L，镁1.2mmol/L，TG 3.4mmol/L；凝血化验：PT 13.1秒，APTT 26.1秒，TT 19.7秒，纤维蛋白原246mg/dl（200～400mg/dl）；血气分析：pH 7.28，PaO2 57mmHg，PaCO2 26mmHg，HCO3？ 12mmol/L，BE ？15mmol/L，Lac 5.0mmol/L，钾3.2mmol/L。心电图：①窦性心动过速；②PR间期缩短；③低电压趋势；④T波改变（Ⅰ、aVL、V3～V6导联低平）。床边胸片：未见明显异常（图42-2）。
入院2小时：血气（机械通气后）：pH 7.13，PaO2 65mmHg，PaCO2 34mmHg，HCO3？ 11mmol/L，BE ？17.9mmol/L，Lac 8.8mmol/L。血常规：WBC 6.8 × 109/L，N 87%，Hb 183g/L，PLT 129 × 109/L。
入院4小时：血气：pH 7.16，PaO2 48mmHg，PaCO2 35mmHg，HCO3？ 13mmol/L，BE ？16.2mmol/L，Lac 9.9mmol/L；血常规：WBC 6.4 × 109/L，N 78%，Hb 167g/L，PLT 110 × 109/L；血生化：总二氧化碳11mmol/L，钠178mmol/L，钾2.7mmol/L，氯137mmol/L，镁1.1mmol/L，钙2.3mmol/L，Cr388μmol/L。
图42-2 胸片未见明显异常
入院6小时：血气：pH 7.20，PaO2 54mmHg，PaCO2 40mmHg，
16mmol/L，BE ？6.4mmol/L，Lac 7.7mmol/L。
入院8小时：血气：pH 7.33，PaO2 58mmHg，CO2 37mmHg，
20mmol/L，BE ？6.4mmol/L，Lac 3.1mmol/L；血生化：ALT 21U/L，AST 69U/L，LDH 259U/L，ChE 5.7KU/L，淀粉酶537U/L，脂肪酶325U/L，CPK 1351U/L，CK-MB 34U/L，白蛋白28.4g/L，球蛋白17.1g/L，Cr 314μmol/L，UA 809μmol/L，BUN 20mmol/L，Glu 4.0mmol/L，总二氧化碳13mmol/L，钠170mmol/L，钾3.2mmol/L，氯138mmol/L，镁0.8mmol/L；尿常规：红细胞（+++），白细胞镜检3～5个/HP，酮体（±），pH 5.5，蛋白质（++），比重1.025，胆红素阴性，尿胆原（±）。
入院24小时：血常规：WBC 11.6 × 109/L，N 88%，Hb 155g/L，PLT 53 × 109/L；
入院28小时：血常规：WBC 10.3 × 109/L，N 87%，Hb 152g/L，PLT 41 × 109/L；凝血化验：PT 17秒、APTT 29.4秒、TT 16.4秒、D-二聚体1.72mg/L（< 0.5mg/L）；血气：pH 7.35，PaO2 64mmHg，PaCO2 29mmHg，
16mmol/L，BE ？9.6mmol/L，Lac 2.3mmol/L。
在监测中心静脉压及关注肺部啰音下积极液体复苏，监测血气、血糖及血钾，但患者入院后病情呈进行性恶化，顽固性低血压，酸血症。在补液及大剂量血管活性药（去甲肾上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺）治疗下血压仍低至40/24mmHg，中心静脉压持续低，6小时入液体量大于6000ml，其中羟乙基淀粉1000ml，白蛋白20g，碳酸氢钠125ml，补钾1g/h，呼吸机辅助呼吸，第一个24小时入量9775ml，尿量900ml，体温波动于38.1～42℃，血压波动于40/24～121/79mmhg，脉氧89%～97%，快速血糖处于5.1mmol/L以上，脉搏95～146次/分。患者早期表现除了顽固性循环衰竭、横纹肌溶解、胰腺损伤外，还出现了医疗相关的并发症，低血糖、低血钾、肺水肿（图42-3）、脑水肿、院内获得性感染、呼吸机相关性肺炎及少见的中耳炎等。经积极治疗患者住院134天后顺利转入康复治疗。
图42-3 床边胸片（入院第4天）示两肺磨玻璃样改变，两肺肺水肿
重要提示
1．中年男性，隐匿性起病，表现为急性起病。
2．纳差、乏力伴进行性意识障碍3天。
3．多次颅脑手术，术后呈最低意识状态，自我需求表达差。
4．入院很快表现为顽固性休克，水、电解质紊乱明显。
5．NHDC并发症多，早期积极救治决定患者预后。
1． Frederic S. Bongard，Darryl Y. Sue，Janine R.E.Vintch．现代重症监护诊断与治疗．邱海波，译．北京：人民卫生出版社，2011.
2． J.Larry Jameson．哈里森内分泌学．胡仁明，李益明，童伟，译．北京：人民卫生出版社，2010.
3． Pierre Carli，Bruno Riou，Caroline Telion．急诊医学-成人内外科学．赵剡，译．北京：科学出版社，2009.
4． 王佩燕．内环境紊乱的认识与纠正中的误区．中国急救医学，2008，28（1）：1-4.
