收藏
已收藏病情介绍
患者，女性，64岁。主因“反复咳嗽、咳痰1周，加重伴气促2天”于2011年3月29日就诊。1周前无明显诱因出现反复咳嗽、咳痰，痰量少，色白，伴咽痛，无头痛、发热，无胸痛、气促，无午后潮热、盗汗，自服头孢克肟，症状反复。2天前咳嗽加剧，痰量增多，色黄，较黏稠，不易咳出，伴发热，体温最高38.5℃，伴气促，活动后加剧，夜间喜高枕卧位，尿量较前减少，无畏冷、寒战，无咯血，咳粉红色泡沫痰，无胸闷、胸痛、发绀，无双下肢水肿。血常规：WBC 9.69 × 109/L，N 88.0%，Hb 115g/L，PLT 213 × 109/L，急诊门诊拟诊“肺部感染”，予左氧氟沙星抗感染、氨溴索化痰等治疗3天，气促症状较前加剧，收入急诊病房。既往史：过敏性紫癜病史10年，长期应用糖皮质激素（甲泼尼龙）治疗，此次发病前1周自行停药。干燥综合征、肥厚型心肌病病史6年。无慢性阻塞性肺疾病病史，无吸烟史。对阿奇霉素、阿莫西林、氯雷他定、氨基酸过敏，个人史、婚育史、家族史均无特殊。
体格检查：T 38℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 130/50mmHg。神志清楚，精神尚可，半卧位，呼吸稍促，四肢、胸腹部皮肤可见对称性瘀点，色红，稍高出皮面，压之不褪色；口唇无发绀；咽稍红，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中等量湿性啰音及痰鸣音，心尖搏动点位于第5肋间左锁骨中线外1cm，心界叩诊向左扩大，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；腹平软，无压痛及反跳痛，移动性浊音阴性；双下肢无水肿。
入院诊断：①肺部感染；②心功能不全，心功能Ⅲ级；③过敏性紫癜；④肥厚型心肌病；⑤干燥综合征。
重要提示
1．老年女性，基础疾病多，长期服用糖皮质激素，近期停药。
2．临床特征为发热、咳嗽、气促、皮疹等肺部感染、心功能不全、过敏性紫癜急性发作表现。
3．痰涂片未检出抗酸杆菌，3次痰细菌培养：草绿色链球菌生长（++），干燥奈瑟菌生长（+），酵母样真菌生长（±），3次痰真菌培养：白色假丝酵母菌，Anti-TB阴性，血清肺炎支原体抗体阴性，血检嗜肺军团菌IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、Q热立克次体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体显示均阴性。
4．单纯广谱抗生素及利尿治疗效果差，加用糖皮质激素后症状改善明显。
5．应用糖皮质激素后BNP下降明显，随着应用时间延长，BNP又升高，但加强利尿后又下降。
入院后考虑患者为社区获得性肺炎可能，其最常见病原菌为“三姐妹”（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌），“三兄弟”（支原体、衣原体、军团菌），但患者急诊门诊应用左氧氟沙星效果不理想，同时考虑患者长期应用糖皮质激素病史，要考虑其他少见病原菌的可能，先予莫西沙星联合头孢美唑钠加强抗感染，盐酸氨溴索化痰，布美他尼利尿减轻血容量以改善心功能，葡萄糖酸钙抗过敏，送痰涂片和培养检查细菌及真菌，血病原学抗体检查。因考虑患者有心功能不全及肺部感染，不加用糖皮质激素治疗过敏性紫癜。同时急查血常规及血生化：WBC 8.59 × 109/L，N 86.0%，Hb 113g/L，PLT 203 × 109/L，CRP 47.44mg/L，PCT < 0.05ng/ml，血脑利钠肽（BNP）2343.95pg/ml，TnI 0.326μg/L，Anti-TB阴性，D-DI/R 191.8μg/L；尿常规：Pro 0.10g/L；临床化学检验：ALB 31.7g/L，LDL-C 3.87mmol/L，TCHO 6.28mmol/L；血气分析正常；PT 11.5秒；血肿瘤指标正常。心电图示心脏呈逆钟向转位，左心房增大；心脏B超：左心室壁不对称性肥厚（考虑非梗阻性肥厚型心肌病声像改变）；左心室舒张功能减退，静息状态下LVEF正常；主动脉瓣退行性变伴轻度反流，升主动脉稍宽。肺部CT（图41-1）平扫示：①双肺炎症性病变，建议治疗后复查；②心影增大，二尖瓣区斑块状钙化影，请结合临床；③主动脉硬化。
次日查房患者主诉气促无好转，夜间不能平卧，无发热，续前抗感染治疗并加强利尿剂用量，请风湿免疫科会诊，建议病情允许可加用甲泼尼龙治疗过敏性紫癜。因考虑患者目前肺部感染合并心力衰竭发作未执行，第3日患者仍气促好转不明显，无发热、无咳黄脓痰，加用甲泼尼龙24mg/d，治疗后次日查房患者诉气喘缓解，夜间能平卧。入院后第5日查BNP 361.35pg/ml，血常规WBC 10.29 × 109/L，N 65.2%，血清肺炎支原体抗体阴性，痰涂片显示检出革兰阳性球菌及革兰阴性球菌。病情好转，续前治疗。3次痰涂片回报未检出抗酸杆菌，3次痰细菌培养：草绿色链球菌生长（++），干燥奈瑟菌生长（+），酵母样真菌生长（±），3次痰真菌培养：白色假丝酵母菌。停静脉用抗生素，改口服莫西沙星；入院后第9日血液检查嗜肺军团菌IgM抗体、肺炎支原体IgM抗体、肺炎衣原体IgM抗体、Q热立克次体IgM抗体、腺病毒IgM抗体、呼吸道合胞病毒IgM抗体、甲型流感病毒IgM抗体、乙型流感病毒IgM抗体、副流感病毒IgM抗体显示均阴性。CRP 38.10mg/L，症状好转，停用抗生素；第11日复查BNP 1197.75pg/ml，但患者咳嗽、气促症状无再发，夜间能平卧，渐减激素量，并加用利尿剂，复查肺部CT（图41-2）平扫示炎症性病变较前明显吸收；入院后第14日复查BNP 829.67pg/ml，CRP 7.60mg/L；入院后第17日复查BNP 658.02pg/ml，血常规正常，病情好转出院，出院时其无咳嗽、咳痰，体温正常，皮疹消退，肺部未闻及啰音。
最终诊断：社区获得性肺炎，肥厚型心肌病，EF值正常心功能不全，心功能Ⅲ级，过敏性紫癜，过敏性紫癜性肾炎，干燥综合征。
图41-1 住院第1天肺部CT：双肺炎症性病变
图41-2 住院第12天肺部CT：炎症性病变较前明显吸收
