收藏
已收藏病情介绍
患者，女性，35岁。因“发热5天，突发胸闷、气促半天”入院。患者于5天前无明显诱因下出现发热，最高39℃左右，无咽痛、鼻塞，无咳嗽、咳痰，无呕吐、腹泻，无头痛、头晕等，即在当地诊所就诊，予头孢曲松等药物治疗，仍有发热。半天前在静脉滴注头孢曲松后感胸闷，皮肤湿冷，并有恶心、呕吐，伴咳粉红色泡沫样痰，被送往当地某医院，予抗过敏等治疗后症状无改善，来笔者医院急诊。当时血压50/34mmHg，SPO2 76%，查血气分析示pH 7.357，PaCO2 27.5mmHg，PaO2 51.1mmHg，SaO2 85.1%，血常规示WBC 12.31×109/L，N 87.3%，E 0.0%，肌钙蛋白3.88μg/L，胸片提示两肺弥漫性渗出影，透亮度减低，予肾上腺素、激素补液、升压及无创通气等治疗后氧合未见改善，予气管插管、机械通气转入ICU治疗。该患者既往健康，本次发病前无药物过敏史，个人史、婚育史及家族史均无特殊。
体格检查：T 38℃，P 125次/分，R 18次/分，BP 125/75mmHg（大剂量血管活性药物维持下），药物镇静，呼吸稍促，颈静脉无怒张，双肺呼吸音粗，闻及广泛湿性啰音，心率125次/分，律齐，腹软，双下肢无水肿。
入院诊断：①过敏性休克？心肌炎？②急性肺水肿，呼吸衰竭。
重要提示
1.患者为年轻女性，既往健康，无基础疾病，无药物过敏史。
2.本次发病突然，且发病时患者正在输注抗生素（头孢曲松），急性发作表现与药物过敏表现相似。
3.患者发病后对肾上腺素、大量补液抗过敏治疗等抢救措施效果不佳，进而出现心源性休克，且患者之前曾行头孢曲松皮试（结果为阴性），发病时亦非首次输液，引起临床医师对原先过敏性休克诊断的怀疑。
4.患者肌钙蛋白升高、心电图有心肌损伤性改变，在不能排除心肌梗死的情况下，为指导抢救方案，积极联系心内科予以冠状动脉造影检查，从而排除心肌梗死的可能；其后结合肌钙蛋白、心电图、冠状动脉造影、心脏超声等检查及病史综合分析，诊断为病毒性心肌炎。
5.明确诊断后，予呼吸机支持、营养心肌、IABP维护心功能、激素抗炎等治疗后，病情好转，成功脱机拔管，好转出院。
6.早期及时、积极的诊断及针对性抢救，最终挽救了这一例类似于过敏性休克发病的重症心肌炎患者。
入ICU后，予重症监护，气管插管机械通气，抗感染，补液升压，激素抗感染，祛痰利尿，维持循环内环境稳定，营养心肌，镇静，对症支持，并进一步完善辅助检查以明确诊断。入院当天床边心脏超声示左心室心尖圆钝，左心室壁及室间隔局部活动度减弱，三尖瓣轻度反流，EF 15%；心电图示广泛前壁、高侧壁ST-T损伤性改变；床边X线示心、肺、膈未见明显异常。至此诊断仍不能完全明确，因为复查肌钙蛋白为94.0μg/L，为排除急性心肌梗死，在机械通气情况下冒着极大风险至DSA室行冠状动脉及心室造影，结果发现患者冠状动脉无明显狭窄，心室运动减弱。故结合病史及相关辅助检查，高度考虑为重症心肌炎。进入ICU后该患者心源性休克一直不能纠正，血管活性药物剂量逐步上调，尿量极少，故于次日凌晨起予IABP（主动脉内气囊反搏术）及CRRT（连续肾脏替代疗法）治疗。后经积极抢救，患者病情逐步趋于稳定，最终恢复出院，出院前复查心脏超声示肺动脉瓣轻度反流，EF 58%。住院期间肌钙蛋白变化见图1。
图1 患者血肌钙蛋白浓度的动态变化
