病情介绍

患者，男性，29岁，职员。因“左下后牙、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛10天，加重伴气促1天”来笔者医院就诊。患者于2010年4月9日出现左下后牙区、颌下、颈部及胸部肿胀疼痛，自服消炎止痛药无效，遂于4月16日来笔者医院口腔外科门诊就诊。血常规：白细胞19.5×10⁹/L，予头孢西丁钠、奥硝唑治疗3天，上述症状进行性加重，同时出现胸闷、气促。紧急检查X线全景片示左下第三磨牙阻生；面颈胸部CT：左颌下、颈部及胸部软组织肿胀伴皮下积气，故考虑“左侧颌下、颈部及胸部软组织蜂窝织炎”在局麻下行脓肿切排引流，因患者病程较长，病情加重，于4月19日收住笔者医院急诊病房。既往健康。

入院查体：T 37.9℃，P 108次/分，R 21次/分，BP 135/84mmHg。意识清，急病面容，发育良好。张口受限，心律齐，心音强，未闻及杂音。两肺呼吸音响，未闻及干湿啰音以及胸膜摩擦音。腹软，肝脾肋下未扪及。左颌下、颈部及锁骨下软组织肿胀，压痛明显，各切口均有脓性渗出，恶臭。

重要提示

入院后不久患者出现气促明显，无法平卧，立即行气管切开术，术后行胸、上腹部CT平扫示纵隔内感染，左下肺渗出多。并急查血常规示白细胞24×10⁹/L，考虑感染进一步加剧，并已扩散入纵隔，形成下行性坏死性纵隔炎，遂转入胸外科行进一步治疗。在基础麻醉加局麻下在胸骨后引流（上至胸骨上凹，下至剑突下各放置引流管1根），经探查发现胸骨后有一脓腔，有黄色脓液引流出伴有恶臭，脓腔周围软组织水肿，将脓液吸净后，留置引流管。术后予万古霉素、亚胺培南-西司他汀钠及奥硝唑三联抗感染经验治疗。之后2日复查血常规，白细胞持续上升，同时出现血压下降至80/40～90/50mmHg，床旁胸片示右下肺片状阴影，双侧肋膈角模糊，床旁B超示双侧中等量胸腔积液，心包少量积液，考虑脓胸，遂行双侧胸腔闭式引流术，术后双侧胸腔各引流出400ml黄色液体，送常规生化等检查。之后1日再次复查床边胸片示心影增大，心包积液；紧急检查床旁心电图（图1），发现全导联ST段非弓背向上型广泛抬高，心肌酶谱正常。考虑并发急性化脓性心包炎，遂于下午在超声引导下行心包穿刺引流，抽出淡红色混浊液体，易凝固，并留置Arrow导管。晚上8时心包穿刺放液550ml后，患者症状有明显改善，HR降至90次/分，BP上升至118/71mmHg，氧饱和度98%～100%。随后患者又多次出现氧饱和度下降，考虑有并发ARDS的可能。予呼吸机辅助呼吸，抗生素调整为万古霉素、亚胺培南-西司他汀钠及奥硝唑。经上述积极治疗后，患者病情逐渐稳定并趋向好转，多个脓腔逐步关闭，感染亦逐步控制，血象逐渐恢复正常，故予停用呼吸机，拔除所有引流导管。此后未再出现症状反复。抗生素治疗中曾有一度低热，考虑院内感染，曾将万古霉素换为替考拉宁，亚胺培南-西司他汀钠换为头孢哌酮-舒巴坦钠治疗，奥硝唑继续使用，考虑患者长期使用广谱抗生素，加用氟康唑预防真菌感染，之后体温逐渐下降，抗生素给予降阶梯治疗。最后化脓性心包炎治愈，未遗留明显心包后遗症；患者其他部位的化脓性病灶，如多发脓胸、纵隔炎、左颌下、颈部蜂窝织炎均得到充分的控制，并在口外科医师协助下顺利拔除阻生齿。患者出院时，复查胸片及胸部CT提示右侧局限性包裹性积液，B超提示中少量积液，且内有分隔，待其自然吸收。

图1 床旁心电图

最终诊断：①左下颌、颈部蜂窝织炎；②下行性坏死性纵隔炎合并脓胸、化脓性心包炎；③ARDS。