病情介绍

患者，男性，59岁。因“颈前路减压植骨融合内固定术后11天，气促、发热3天”从骨科转入笔者科室。患者于2011年1月27日在全麻下行颈前路减压植骨融合内固定术（C₃～C₇），术后予以抗感染、化痰、营养神经等治疗。术后患者恢复可，四肢肌力恢复良好。患者于1月30日下床活动。2月3日患者出现呼吸困难、气促，咳少量黏痰，怀疑为咽喉壁水肿所致，先后予以头孢曲松钠、头孢孟多酯钠抗感染，甲泼尼龙500mg抗炎治疗。2月5日出现发热，体温最高38.0℃，予以头孢曲松钠抗感染，地塞米松抗炎，复方氨基比林退热治疗。2月6日患者体温最高39℃，气促加剧，查血常规WBC 21.4×10⁹/L，加左氧氟沙星抗感染，症状无好转，气促加剧，请笔者科室会诊后于2011年2月7日转入笔者科室。患者平素健康，否认高血压、糖尿病等病史，否认结核、肝炎等传染病病史，1999年行腰后路减压植骨融合内固定术，输血400ml，否认药物及食物过敏史。

体格检查：T 38.6℃，HR 153次/分，R 28次/分，BP 75/58mmHg。一般情况差，嗜睡状，双侧瞳孔等大，对光反射存在。双下肺呼吸音减低，可闻及痰鸣音。心率153次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，移动性浊音阴性。右侧颈部可见一长约10cm的手术瘢痕，无红肿，无压痛，无液波感。腰部和左侧髂前上棘可见陈旧性手术瘢痕。切口愈合良好。双上肢肌力2级，双下肢肌力1级。

辅助检查：心电图（1月26日）：窦性心律。心脏彩超（1月26日）：左心室收缩末内径30mm，射血分数64%，主动脉内径正常，房室各腔内径正常。室间隔与左心室后壁厚度正常，运动呈逆向，静息状态下未见明显节段性室壁运动异常。肺功能（1月26日）：通气功能基本正常；残总百分比正常；弥散功能正常；气道阻力增高。

重要提示

图1 CT（2月7日）结果：双下肺肺不张，双侧胸腔积液

患者入笔者科室后一般情况较差，血压测不出，氧饱和度84%，予以羟乙基淀粉扩容，多巴胺、去甲肾上腺素微泵维持血压，碳酸氢钠纠正酸中毒。立即予以气管插管，呼吸机辅助通气。完善相关检查：CT（图1）结果：①头颅CT平扫未见明显异常；②双下肺肺不张；③双侧胸腔积液；④肝右叶钙化灶。血常规（2月7日）：WBC 20.9×10⁹/L，N 94%。心脏彩超（2月8日）：左心室舒张末内径61mm，射血分数38%。胸片（图2～图4）诊断：①双侧肺炎；②颈椎术后。先后给予头孢曲松钠和左氧氟沙星、美罗培南和替考拉宁抗感染。因痰培养鲍曼不动杆菌（2月10日），对头孢哌酮-舒巴坦钠敏感，余均耐药，故停用美罗培南，改用头孢哌酮-舒巴坦钠。多次血培养结果提示白念珠菌（2月6日、2月7日、2月9日、2月10日），对氟康唑和伊曲康唑均敏感，因为患者肌酐高，肾功能异常，故给予米卡芬净和氟康唑抗真菌治疗。患者血糖高，2月6日末梢血血糖33.1mmol/L，给予胰岛素强化治疗，但是血糖控制不佳，一直在11mmol/L以上。同时给予化痰、抗炎、保肝、营养神经、调节机体免疫、加强营养、维持内环境稳定、对症支持等治疗。

图2 2月9日胸片

图3 2月10日胸片

图4 2月13日胸片

最终诊断：①双侧支气管肺炎；②侵袭性念珠菌感染（血流感染）；③脓毒症休克MODS（心、肺、肝、肾、血液）；④颈前路减压植骨融合内固定术后；⑤颈椎后韧带骨化症。

治疗和转归：患者病情曾一度好转，2月10日停用血管活性药物后血压维持在130/80mmHg左右，血常规白细胞计数和中性粒细胞较前明显下降。但患者多次血培养结果提示白念珠菌，痰培养鲍曼不动杆菌，抗真菌和抗感染效果不佳，逐渐出现了多脏器功能衰竭（循环、肺、肾、血液系统）。大剂量血管活性药（多巴胺和去甲肾上腺素）维持下，心率、血压进行性下降，呼吸机吸氧浓度100%，但氧饱和度也只有60%～70%，于2月15日自动出院。