病情介绍

患者，男性，64岁。2011年5月24日7时突发上腹部持续性闷痛，剑突下为著，不向他处放射，与体位改变无关，诊所给予输液治疗，未见好转。15时10分出现大汗淋漓，面色苍白，胸闷、气促，无畏寒、发热，无胸痛、呼吸困难，无呕吐、腹泻。15时40分送达急诊抢救室。既往高血压病史2年余，平日口服降压药，血压最高160/100mmHg，平均约130/80mmHg；糖尿病病史2年，不规律口服格列齐特、苯乙双胍，不定期监测血糖，近3个月内血糖最高19.6mmol/L，平时约11mmol/L。平素体力活动轻度受限，静息时无不适，爬5楼后可有乏力、心悸、气喘不适。吸烟20余年，每日约10支，无饮酒嗜好。

体格检查：T 38.5℃，P 80次/分，R 30次/分，BP 94/43mmHg。神清，四肢冷。未闻及干湿性啰音。心率80次/分，心律不齐，心尖区可闻及收缩期Ⅱ级吹风样杂音。腹平坦，腹肌软，上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。四肢肌力、肌张力均正常，双下肢无水肿，四肢末端皮温低。

辅助检查：血常规：WBC 14.03 × 10⁹/L，N 70.74%，L 21.84%，Hb 122g/L。尿葡萄糖阴性；尿酮体（+）。血气分析：pH 6.765；氧分压167mmHg；二氧化碳分压12.4mmHg；实际剩余碱？32.7mmol/L；实际碳酸氢根1.7mmol/L；阴离子隙25.9mmol/L。血浆乳酸> 12mmol/L（鼻氧管吸氧，氧浓度3L/min）。血葡萄糖5.4mmol/L；血尿素氮9.7mmol/L。凝血酶原时间15.30秒；活化部分凝血活酶时间78.20秒；凝血酶时间86.9秒；D-二聚体0.51mg/L。B型脑钠肽339pg/ml；心肌酶谱：心肌肌酸激酶153U/L；α-羟丁酸脱氢酶252U/L；谷草转氨酶136U/L；肌酸磷酸激酶2235U/L；乳酸脱氢酶339U/L。心电图检查：窦性心律不齐，左心室肥厚，部分导联ST段改变，QT间期轻度延长。腹部立位片未见异常。胸部CT见肺内多发斑片状高密度影，边缘粗糙（图1）。

入院诊断：①2型糖尿病（乳酸性酸中毒）；②高血压。

图1 入院时胸部CT可见肺内多发斑片状高密度影，边缘粗糙

重要提示

患者入院后积极给予液体复苏，碳酸氢钠纠正酸中毒，后给予持续床边血液滤过治疗纠正酸中毒，多巴胺升压，亚胺培南1000mg，静脉滴注，每天3次，抗感染，血必净和乌司他丁抑制炎症介质，维持水、电解质平衡。5月25日9时30分持续床边血液滤过结束，腹痛缓解，测动脉血气pH 7.317；氧分压57.7mmHg；二氧化碳分压18.6mmHg；实际碳酸氢根10.5mmol/L；标准碳酸氢根13.5mmol/L；P50 21.79；阴离子隙19.9mmol/L；血浆乳酸4.7mmol/L。

入院第2日（5月25日）22时患者出现胸闷、气喘、端坐呼吸，双肺听诊可闻及广泛湿啰音，中心静脉压18mmHg。B型脑钠肽777pg/ml。床边胸片：两肺纹理明显增多，双肺见多发片状影，密度不均（图2）。考虑出现急性左心衰竭，给予利尿、扩血管降低后负荷、控制输液量与速度，无创通气，症状逐渐缓解。

图2 入院第2日床边胸片示肺部大片状高密度影

入院第3日（5月26日）患者仍有轻度胸闷、气喘。体温37.0℃；白细胞计数12.14×10⁹/L；粒细胞百分比88.11%；C-反应蛋白84.8mg/L。因双肺多发结节考虑真菌感染可能，停亚胺培南，改用伏立康唑，首日0.3g，静脉滴注，每天2次，后维持0.2g，每天2次，共5天，序贯伏立康唑200mg，口服，每天2次，共2天。左氧氟沙星100mg，静脉滴注，每日1次，共13天。给予平喘、袪痰、胰岛素控制血糖、提高免疫力等治疗。相关感染病原体检测结果：结核抗体弱阳性（±）；巨细胞病毒IgG 6.7IU/ml；G试验阴性。

入院第7日（5月30日）血培养出大肠埃希菌，对头孢哌酮-舒巴坦钠敏感，加用头孢哌酮-舒巴坦钠（1∶1）2g，静脉滴注，每天2次；为明确肺部病变性质，于当日CT引导下行经皮肺穿活检术（图3），病理切片特染结果：抗酸染色找到多量抗酸杆菌；金胺O染色找到少量抗酸杆菌；PAS染色未找到真菌；PAM-Masson染色肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死（图4）；抗酸及金胺O染色找到多少不等抗酸杆菌。患者入院第13日，无不适主诉，生命体征稳定，多器官损害已恢复，转结核科规范抗结核治疗。

图3 入院第7日CT引导下经皮左肺结节穿刺活检

图4 肺活检病理：肉芽肿性炎伴大片干酪样坏死

最终诊断：①2型糖尿病，细菌性肺炎，脓毒性休克，乳酸性酸中毒，心功能障碍；②高血压；③继发型肺结核（干酪性肺炎）。